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        一例支架內(nèi)血栓形成的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的抗栓策略

        2022-01-11 02:34:52汪夢(mèng)園王鵬飛
        藥學(xué)服務(wù)與研究 2021年6期
        關(guān)鍵詞:格瑞洛阿司匹林藥師

        汪夢(mèng)園,李 智,楊 帆,王鵬飛,錢 皎

        (1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433;2.鄭州市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450000;3.連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇連云港 222061;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管外科,上海 200433)

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病,以全身多系統(tǒng)多器官受累、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特征。SLE患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5~6倍[1],同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)極高[2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠心病的主要方法,抗血小板治療是CABG圍術(shù)期最重要的抗栓治療藥物之一。此類患者抗栓策略的制訂較為棘手,有關(guān)SLE合并冠心病患者CABG治療國(guó)內(nèi)報(bào)道極少,本文通過(guò)介紹對(duì)1例支架內(nèi)血栓形成的SLE患者行CABG術(shù)抗栓治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù),探討臨床藥師針對(duì)此類患者的工作切入點(diǎn),為優(yōu)化該類患者的藥物治療效果和臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

        1 病例資料

        患者,女,68歲,身高151 cm,體重43 kg。以“胸悶氣喘復(fù)現(xiàn),加重1周”為主訴入院?;颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘,于3個(gè)月前突發(fā)急性非ST段抬高型心肌梗死KillipⅡ級(jí),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù),在右冠狀動(dòng)脈放置藥物洗脫支架2枚,后患者胸悶胸痛癥狀緩解,予以出院。近期患者胸悶氣喘復(fù)現(xiàn),加重1周,發(fā)病以來(lái),患者精神狀態(tài)、體力情況、食欲食量、睡眠情況均良好,體重?zé)o明顯變化。患者于2020-11-10入住海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管外科。體溫36 ℃,心率80次/min,呼吸18次/min,血壓117/70 mm Hg,實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.69×109/L,血小板計(jì)數(shù)156×109/L,尿白細(xì)胞數(shù)75個(gè)/μl,肌鈣蛋白0.081 ng/ml,腦鈉肽577.86 pg/ml,空腹血糖10.6 mmol/L,其余無(wú)異常。心電圖檢查:竇性心律,Q波異常,ST-T改變。心臟彩超:PCI術(shù)后2個(gè)月,二尖瓣輕度關(guān)閉不全;心臟各房室腔大小基本正常;左心室收縮功能正常;心包腔少量積液。冠狀動(dòng)脈造影:左冠狀動(dòng)脈主干未見明顯狹窄,前降支中段長(zhǎng)病變伴重度鈣化,最狹窄處85%,對(duì)角支開口狹窄90%,回旋支中段次全閉塞,右冠狀動(dòng)脈近段支架通暢,左室后支支架閉塞,后降支未見明顯狹窄。患者既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病、腦梗死,規(guī)律服用潑尼松片、氨氯地平片和二甲雙胍片,血壓控制尚可,血糖控制不佳。入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,PCI術(shù)后,心功能Ⅳ級(jí);高血壓?、蚣?jí)(極高危);2型糖尿?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死?;颊咦≡浩陂g的重要臨床信息及治療時(shí)間軸見圖1。

        圖1 患者住院期間的重要臨床信息及治療時(shí)間軸

        2 分 析

        2.1 支架內(nèi)血栓形成的影響因素 SLE患者的動(dòng)脈粥樣硬化患病率增加,可能與疾病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、損傷指數(shù)評(píng)分較高和免疫治療強(qiáng)度不夠相關(guān),因此,慢性炎癥是SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化加速的原因。常用治療藥物糖皮質(zhì)激素也可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,同時(shí)導(dǎo)致出血傾向[3]。SLE與急性心肌梗死后較高的死亡率和住院率顯著相關(guān)[4]。SLE患者PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加,可能因血小板減少或血小板功能障礙引起[5]。

        2.2 術(shù)前抗血小板藥物的處理 對(duì)于擬行CABG的患者,應(yīng)在術(shù)前給予阿司匹林100 mg,原則上術(shù)前不必停用阿司匹林;出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí),可于術(shù)前5 d停用P2Y12受體拮抗劑,用靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑作為過(guò)渡治療,直至術(shù)前4 h停藥。不建議應(yīng)用低分子肝素或普通肝素作為橋接治療。有證據(jù)表明,可在術(shù)前3 d內(nèi)停用替格瑞洛[6]。一項(xiàng)在15個(gè)歐洲心臟外科中心進(jìn)行的前瞻性、多中心注冊(cè)研究共納入行CABG的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者2482例,比較術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛(聯(lián)合或不聯(lián)合阿司匹林)與阿司匹林單藥治療的效果。結(jié)果表明,術(shù)前使用替格瑞洛者輸血的發(fā)生率較高(13.5%vs6.0%,P=0.009),術(shù)前停用>2 d不會(huì)增加額外的出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床藥師評(píng)估該患者TIMI評(píng)分5分,GRACE評(píng)分155分,CRUSADE評(píng)分50分,PRECISE-DAPT評(píng)分37分,缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均較高,臨床藥師結(jié)合患者冠狀動(dòng)脈進(jìn)展情況,考慮抗血小板強(qiáng)度不足,建議臨床醫(yī)師在術(shù)前停服替格瑞洛不應(yīng)多于5 d,用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑作為過(guò)渡治療,臨床醫(yī)師考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)未采納。

        2.3 術(shù)后抗血小板藥物的使用 阿司匹林是CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防首選的抗血小板藥物。術(shù)后6~24 h內(nèi)恢復(fù)阿司匹林治療以保證靜脈旁路通暢,ACS或植入支架后的患者接受CABG術(shù)后立即重啟阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療至最近一次ACS事件后12個(gè)月。相關(guān)指南建議對(duì)于ACS患者,P2Y12抑制劑替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷,在TRITON-TIMI 38和PLATO試驗(yàn)的CABG亞組中,普拉格雷或替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林相比,在預(yù)防致命性缺血事件方面更有效;安全性方面,普拉格雷聯(lián)合阿司匹林的主要出血風(fēng)險(xiǎn)更高,替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的主要出血風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林無(wú)差異[8-9]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心、隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)表明,與阿司匹林或替格瑞洛單獨(dú)抗血小板治療相比,阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛更有利于保持CABG術(shù)后1年移植靜脈的通暢率,且沒有出現(xiàn)重大出血導(dǎo)致死亡或停用抗血小板藥物的情況,但小出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。該患者術(shù)后24 h內(nèi)重啟阿司匹林治療,重啟時(shí)機(jī)合理。臨床藥師建議阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療至術(shù)后12個(gè)月。

        3 討 論

        該患者因ACS行PCI術(shù)后3個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)血栓,抗血小板治療強(qiáng)度不足是重要原因之一。支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而下降,支架植入術(shù)后1個(gè)月支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)最高,6個(gè)月時(shí)仍然很高危,隨后開始下降[11]。彭文星等[12]研究表明,ACS患者接受替格瑞洛和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)生出血事件風(fēng)險(xiǎn)較高,但多為小出血,大部分無(wú)需停藥或治療。根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究會(huì)的出血定義,該患者的出血類型為1型,為出血低危,不建議停用抗血小板藥物。TWILIGHT研究表明,在接受PCI治療后完成3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療的高?;颊咧?,替格瑞洛單藥治療的臨床相關(guān)出血發(fā)生率低于替格瑞洛加阿司匹林(4.0%vs7.1%,HR 0.56,[95%CI 0.45~0.68],P<0.001),且全因死亡、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)不高于替格瑞洛(3.9%vs3.9%,HR 0.99,[95%CI 0.78~1.25],P<0.001)[13]。相反,GLOBAL LEADERS試驗(yàn)結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板治療比較,1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療后再加23個(gè)月的替格瑞洛單藥治療死亡率和致死性心肌梗死發(fā)生率無(wú)顯著差異(4.37%vs3.81%,OR 0.87,[95%CI 0.75~1.01],P=0.073),主要出血發(fā)生率無(wú)顯著差異(2.12%vs2.04%,OR 0.97 [95%CI 0.78~1.20],P=0.77)[14]。研究結(jié)果不同可能與研究設(shè)計(jì)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及試驗(yàn)方案不同有關(guān)。

        此外,阿托伐他汀主要通過(guò)CYP3A4代謝,對(duì)替格瑞洛有中等程度的抑制作用,干擾替格瑞洛的代謝,從而影響替格瑞洛抗血小板效應(yīng)[15]。瑞舒伐他汀主要通過(guò)CYP2C9代謝,對(duì)替格瑞洛抗血小板作用影響較弱。臨床藥師建議將阿托伐他汀調(diào)整為瑞舒伐他汀,醫(yī)師采納。

        SLE合并冠狀動(dòng)脈疾病患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在,給臨床抗栓治療決策帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。臨床藥師參與該患者行CABG術(shù)的治療過(guò)程,在充分掌握常用抗血小板藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的基礎(chǔ)上,通過(guò)查閱相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并全面評(píng)估患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn),分析各種抗血小板治療方案的療效和安全性,深入臨床協(xié)助臨床醫(yī)師制訂適合該患者的個(gè)體化抗血小板治療方案,從而更有效地改善這類雙重高?;颊叩念A(yù)后,使臨床獲益最大化。

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