劉志成

（尋烏縣人民醫(yī)院，江西 尋烏 342200）

肱骨骨折（humeral fractures）是臨床上常見(jiàn)的骨折類型之一，其解剖位置特殊，臨床治療難度較大[1]。目前，臨床Neer 分型將肱骨骨折部分分為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干4 個(gè)解剖部位。Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折多采用手術(shù)治療，不同手術(shù)治療效果存在差異[2]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可取得一定效果，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢，部分患者會(huì)并發(fā)股骨頭壞死、畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的治療效果[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)接骨板內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[4]。但目前關(guān)于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)接骨板內(nèi)固定治療Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的臨床相關(guān)研究較不深入，研究結(jié)論存在一定的局限性[5]。本研究結(jié)合2018 年5 月-2021 年5 月我院診治的76 例Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者臨床資料，比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2021 年5 月尋烏縣人民醫(yī)院診治的76 例Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38 例。對(duì)照組男性20 例，女性18 例；年齡27～83 歲，平均年齡（60.34±17.20）歲；骨折位置：左側(cè)21 例，右側(cè)17 例。觀察組男性22例，女性16 例；年齡29～84 歲，平均年齡（59.32±16.50）歲；骨折位置：左側(cè)23 例，右側(cè)15 例。兩組年齡、性別、骨折位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)X 線檢查確診[7]；③無(wú)手術(shù)禁忌證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并重要神經(jīng)、血管損傷者；③合并全身多發(fā)性骨折者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：全麻氣管插管，取平臥位，患側(cè)肩部墊高。常規(guī)鋪巾，在喙突下沿胸大肌三角肌間隙做切口（12～15 cm）[9]，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，從胸大肌、三角肌間溝找到頭靜脈，并牽開(kāi)保護(hù)，切斷少許三角肌鎖骨起點(diǎn)，充分暴露肱骨近端，清除骨折面血腫、軟組織。然后行骨折近端撬拔復(fù)位，取肱骨近端解剖鎖定板，貼附在肱骨近端，依次鉆孔、測(cè)深、攻絲，螺釘固定，活動(dòng)上肢見(jiàn)肱骨近端無(wú)反常活動(dòng)后，鋼板和螺釘固定牢固。通過(guò)C 型臂機(jī)透視，確定骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好后，沖洗傷口，徹底止血，留置引流管，清點(diǎn)器械和物品無(wú)誤后，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療：麻醉方式、體位、術(shù)前準(zhǔn)備工作均同對(duì)照組一致。于上臂外側(cè)肩峰下做切口（4 cm），逐層切開(kāi)皮膚、筋膜[10]，分離三角肌肌纖維，充分暴露肱骨大結(jié)節(jié)和骨折斷端，牽引骨折遠(yuǎn)端，復(fù)位骨折，于肱骨近端解剖鎖定板，采用克氏針臨時(shí)固定。通過(guò)C 型臂機(jī)確定骨折解剖復(fù)位，鎖定鋼板位置滿意后，于骨折近端鉆入4～6 枚螺釘，遠(yuǎn)端應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)鉆入3 枚螺釘，再次確認(rèn)螺釘位置、鋼板位置、骨折復(fù)位情況。然后被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)順暢，固定牢固，骨折線無(wú)移位后，術(shù)后沖洗傷口，徹底止血，留置引流管，清點(diǎn)器械和物品無(wú)誤后，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率、臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥（感染、內(nèi)固定松動(dòng)、畸形愈合、鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）發(fā)生率。

1.4.1 肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率 采用肩關(guān)節(jié)Neer 功能評(píng)分[11]進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、運(yùn)動(dòng)范圍（25 分）、解剖（10 分）4 個(gè)維度，總分100 分，其中優(yōu)：Neer 評(píng)分≥90 分；良：Neer 評(píng)分為80～89 分，中：Neer 評(píng)分為70～79 分，差：Neer 評(píng)分＜70 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[12]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，其中0～3 為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組骨折愈合時(shí)間為（13.30±2.11）周，短于對(duì)照組的（15.19±4.31）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.894，P=0.002）。

2.4 兩組疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均小于術(shù)前，且觀察組小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪2 個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

股骨近端是人體解剖上比較薄弱的部位，骨折發(fā)生率較高[13]。而肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)度大，為了確保肩關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)功能，臨床對(duì)肱骨骨折治療提出了更高的要求[14]。臨床常規(guī)采用切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，但手術(shù)廣泛剝離會(huì)對(duì)血運(yùn)造成較大破壞[15]。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[16，17]，切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定方法不穩(wěn)定，存在外翻或內(nèi)翻畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)對(duì)術(shù)后骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成一定影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的肩關(guān)節(jié)Neer功能恢復(fù)效果顯著。觀察組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)手術(shù)切口小，對(duì)患者創(chuàng)傷小，考慮原因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)可有效保護(hù)保護(hù)骨折斷端和其周?chē)难汗?yīng)，從而減少出血，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，為術(shù)后恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療的骨折愈合時(shí)間短，可快速促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者的痛苦，分析認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)可最大化維持骨折端原有的穩(wěn)定性，對(duì)骨折部位干擾較小，從而利于術(shù)后骨折愈合。觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療后患者疼痛評(píng)分低，可減輕患者痛苦，一定程度減小疼痛不良應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而為骨折愈合提供有利調(diào)節(jié)。此外，隨訪2 個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該術(shù)式并發(fā)癥少，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有治療安全性。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療Neer 分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的臨床療效更理想，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)Neer 功能恢復(fù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛小、骨折愈合時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。