王爭(zhēng)爭(zhēng) 吳克儉

1 病例資料

患者，女性，19歲，未婚未育。因“惡心嘔吐2天，伴腹痛、腹脹1天”于2021年4月15日至徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科就診。患者患有1型糖尿病5年余，期間2次出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，最近1次發(fā)生DKA為2年前，予以對(duì)癥處理等治療后好轉(zhuǎn)，后維持降糖方案為“三餐前分別應(yīng)用門(mén)冬胰島素9 IU、9 IU、8 IU，睡前甘精胰島素18 IU”，平素空腹血糖為6～7 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為13～14 mmol/L。入院前2天患者無(wú)明顯誘因下頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，入院前1天患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，呈絞痛，陣發(fā)性加劇，遂至我院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞 19.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比 90.5%，血紅蛋白、血小板正常。尿常規(guī)：尿糖(++++),尿酮體(+++)，尿蛋白(+)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度 6.98，氧分壓130 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分壓 13 mmHg，總二氧化碳7.0 mmol/L，碳酸氫根3.1 mmol/L，實(shí)際剩余堿-26.6 mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白 21.8 mg/L。電解質(zhì)：鉀5.44 mmol/L，鈉、氯正常。血淀粉酶：595(正常值為0～110)U/L。上腹部CT平掃：脂肪肝，胰頭飽滿(圖1)。遂以“1型糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎”收住院。患者既往無(wú)胰腺炎等特殊病史。

入院后查體：體溫 36.8℃，脈搏 96次/分，呼吸 21次/分，血壓 128/82 mmHg。神志清，精神稍差，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，無(wú)額外心音，腹軟，無(wú)胃腸型，上腹部明顯壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)明顯水腫。住院后第1天完善輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞 18.9×10/L，中性粒細(xì)胞百分比 77.8%，血紅蛋白、血小板正常；超敏C反應(yīng)蛋白 41.7 mg/L；腦鈉肽前體1 949.0 pg/mL；血淀粉酶588 U/L；糖化血紅蛋白 12.7%；尿微量白蛋白 43.93 mg/L。肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、三酰甘油均未見(jiàn)明顯異常。

根據(jù)患者的癥狀、淀粉酶、血?dú)夥治?、尿液分析及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷考慮：1型糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎、糖尿病腎病?；颊咦≡汉罅⒓从杞场⑺?，應(yīng)用醋酸奧曲肽抑酸、抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，降糖方案為“睡前皮下注射甘精胰島素12 IU”。住院第2天，患者開(kāi)始出現(xiàn)低血糖，遂停用所有降糖藥物，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖波動(dòng)在正常水平。住院第4天，患者血淀粉酶降至正常，腹痛癥狀緩解，飲食逐漸恢復(fù)正常，降糖方案調(diào)整為“三餐前分別應(yīng)用門(mén)冬胰島素4 IU、4 IU、4 IU，睡前應(yīng)用甘精胰島素14 IU”。住院第6天，患者出現(xiàn)血淀粉酶輕度升高，為154 U/L，不伴有腹痛、發(fā)熱等癥狀，為排除胰腺炎局部并發(fā)癥，予復(fù)查上腹部CT，結(jié)果提示：胰頭略飽滿，較前相仿(圖2)。住院第7天，患者復(fù)查尿常規(guī)(包括尿糖、尿酮體及尿蛋白)恢復(fù)正常。住院第12天，患者血淀粉酶降至117 U/L，血糖控制在正常范圍，三酰甘油及肝腎功能正常，準(zhǔn)予出院。出院后1周進(jìn)行隨訪，患者血淀粉酶正常。

注：箭頭示胰頭飽滿。

注：箭頭示胰頭略飽滿，較前相仿。

2 討論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺組織自身消化引起的胰腺炎癥性損傷，包括水腫、壞死、出血等，是常見(jiàn)的需要急性住院的消化系統(tǒng)疾病。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好，少數(shù)患者可伴有局部并發(fā)癥或多器官功能衰竭，死亡率高。AP的局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等，全身性并發(fā)癥包括多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、高血糖、高三酰甘油、DKA等。膽源性疾病、飲酒、暴飲暴食、高三酰甘油血癥為引起AP發(fā)病的重要因素，本研究報(bào)道的是一個(gè)診斷為AP的患者，雖有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，但既無(wú)膽道系統(tǒng)疾病病史，又無(wú)暴飲暴食等誘因，也無(wú)高三酰甘油血癥，因此高三酰甘油血癥性胰腺炎暫不予以考慮，其胰腺炎的病因尚不明確。

在臨床上，AP繼發(fā)DKA較少見(jiàn)，通常與高三酰甘油血癥有關(guān)。同時(shí)，DKA并發(fā)高三酰甘油血癥也可誘發(fā) AP。而AP、DKA和高三酰甘油血癥的關(guān)系尚未完全闡明，至于DKA是AP的病因還是AP的并發(fā)癥，目前尚不清楚。當(dāng)發(fā)生AP時(shí)，一方面由于胰島β細(xì)胞功能障礙和短暫的胰島素缺乏，使得本就絕對(duì)缺乏胰島素的1型糖尿病患者內(nèi)源性胰島素進(jìn)一步缺乏；另一方面，AP可增加系統(tǒng)性炎癥引起的胰島素抵抗，同時(shí)胰高血糖素釋放增加，誘發(fā)DKA；而發(fā)生DKA時(shí)，胰島素的不足激活脂肪組織的脂解，釋放的游離脂肪酸增加，從而加速肝臟中極低密度脂蛋白的合成。此外，外周組織脂蛋白脂肪酶活性的降低減少了血漿中極低密度脂蛋白的清除，導(dǎo)致高三酰甘油血癥，從而引起高三酰甘油血癥性胰腺炎。本例報(bào)道中患者血三酰甘油正常，因而無(wú)法準(zhǔn)確判斷DKA和AP的因果關(guān)系。

AP與DKA均為需要立即住院的內(nèi)科急癥，且二者臨床表現(xiàn)有重疊，臨床上極易漏診、誤診。DKA中約15%的患者存在AP，而AP中DKA的患病率為1.2%～26.4%。早期識(shí)別由DKA并發(fā)的AP和由AP誘發(fā)的DKA至關(guān)重要，早期予以禁食、補(bǔ)液、降糖及生長(zhǎng)抑素等是治療AP合并DKA的關(guān)鍵。

另外，本例患者在抑酸治療過(guò)程中，反復(fù)出現(xiàn)低血糖，考慮與奧曲肽的使用有關(guān)，奧曲肽為生長(zhǎng)抑素類似物，不僅可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，降低酶活性，保護(hù)胰腺細(xì)胞，還能抑制胰高血糖素的分泌，協(xié)助治療DAK。因此，DKA伴AP患者在應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物時(shí)應(yīng)酌情減少基礎(chǔ)胰島素的用量。本例患者AP與三酰甘油正常的1型DKA的因果關(guān)系尚未明確，有必要進(jìn)一步研究二者聯(lián)系的機(jī)制，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)AP和DKA的預(yù)后均具有重要的參考價(jià)值。