董致遠(yuǎn) 潘文勝

胰腺癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，被稱為“癌中之王”，發(fā)病率在全球逐年上升，2019年中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列中國癌癥發(fā)病率的第10位，在男性和女性腫瘤相關(guān)死因中居第6位和第7位。胰腺癌在被發(fā)現(xiàn)時(shí)，多因處于晚期，而錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，它的早診斷早治療至關(guān)重要。目前，病理組織學(xué)檢查為診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而細(xì)胞學(xué)檢查可為診斷提供重要的參考價(jià)值。液基細(xì)胞學(xué)(liquid based cytology,LBC)作為一種較新的細(xì)胞學(xué)檢查手段，較常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)(conventional smear，CS)在診斷胰腺癌中有多種優(yōu)勢，如制片細(xì)胞數(shù)量多、雜質(zhì)成分干擾程度小等，從而為診斷提供了新方向，但該技術(shù)在診斷胰腺癌的臨床應(yīng)用方面相關(guān)研究較少。因此，本研究搜集高質(zhì)量的LBC與CS細(xì)胞學(xué)診斷胰腺癌的文章，通過薈萃分析進(jìn)行診斷價(jià)值的評估，旨在比較2種方法對胰腺癌的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 材料 使用電腦檢索PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等獲取全面的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫開始至2021年5月。中文相關(guān)檢索詞：胰腺腫瘤、胰腺癌、液基薄片、液基薄層細(xì)胞學(xué)、常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)、常規(guī)涂片、常規(guī)細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞學(xué)涂片、涂片細(xì)胞學(xué)、涂片、診斷；英文相關(guān)檢索詞：pancreatic neoplasms、neoplasm、pancreatic、pancreatic neoplasm、pancreas neoplasms、neoplasm、 pancreas、neoplasms、pancreas、pancreas neoplasm、neoplasms、pancreatic、cancer of pancreas、pancreas cancers、pancreas cancer、cancer、pancreas、cancers、 pancreas、pancreatic cancer、cancer、pancreatic、cancers、pancreatic、pancreatic cancers、cancer of the pancreas、liquid-based cytology、lbc、liquid-based、liquid、routine smear cytology、conventional smear cytology、routine smear、conventional smear、routine cytology、conventional cytology、cytological smear、smear、smear cytology、sensitivity、sensitivity and specificity、predictive、value、predictive value of tests、accuracy。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 研究對象為同一組織經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)分別診斷為胰腺癌或疑似胰腺癌病變；② 每一位受試者均以病理或隨訪觀察結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)；③ 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)充分，能夠提取真陽性、假陽性、真陰性、假陰性的相對數(shù)值，可獲取診斷試驗(yàn)四格表資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 液基細(xì)胞學(xué)與常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)檢查的受試者非同一組受試者；② 數(shù)據(jù)、資料不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③ 綜述、交流和講座等二次文獻(xiàn)及會(huì)議論文；④ 無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選以及資料提取 符合以上標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)分別由2位評價(jià)者進(jìn)行獨(dú)立篩選，然后再由其進(jìn)行資料的獲取，包括題目、作者、發(fā)表時(shí)間、使用盲法與否、診斷金標(biāo)準(zhǔn)等，以及真陽性(TP)、真陰性(TN)、假陽性(FP)、假陰性(FN)等。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 診斷性實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評價(jià)工具QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)由2位評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，意見不同時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致，或者請第3位評價(jià)者參考評判。分別對病例選擇、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、待評價(jià)試驗(yàn)、病例的實(shí)施步驟和進(jìn)程4個(gè)方面給出“是”“否”或“不清楚”3種評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Meta-Disc統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，

χ

檢驗(yàn)(異質(zhì)性檢驗(yàn))是用來描述一系列研究中效應(yīng)量變異程度的檢驗(yàn)方法；檢測閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，后制作匯總受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic curve，SROC)，計(jì)算曲線下面積(area>under the curve，AUC)和Q，其代表SROC曲線與直線相切處的敏感度，當(dāng)其越接近1時(shí)，表明診斷方法越準(zhǔn)確；進(jìn)行Q檢驗(yàn)并計(jì)算統(tǒng)計(jì)量

I

，如果得出的異質(zhì)性偏大，則使用meta回歸探索異質(zhì)性的源頭。文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚性通過應(yīng)用Sata 16.0軟件制作Deek漏斗圖檢測，最后制作Fagan圖比較驗(yàn)前概率和驗(yàn)后概率。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步共篩選出1 107篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)888篇，中文文獻(xiàn)219篇。經(jīng)過篩選最終8篇文獻(xiàn)納入本研究，包括2篇中文文獻(xiàn)，6篇英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的流程：①數(shù)據(jù)庫充分檢索并剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得793篇文獻(xiàn)。②排除綜述、系統(tǒng)評價(jià)等文獻(xiàn)并閱讀全文后納入17篇文獻(xiàn)。③排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和無法獲得四格表數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后最終納入8篇文獻(xiàn)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 病例選擇中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床實(shí)用性條目，納入的所有文獻(xiàn)均為“是”,待評價(jià)試驗(yàn)中臨床實(shí)用性條目均為“是”，偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目中有4篇文獻(xiàn)的待評價(jià)試驗(yàn)結(jié)果的判讀情況，文中未提及是否使用盲法，故為“不清楚”；金標(biāo)準(zhǔn)中臨床實(shí)用性條目均為“是”，偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目中有4篇文獻(xiàn)的金標(biāo)準(zhǔn)判讀情況，文中未提及是否使用盲法，故為“不清楚”；病例流程和進(jìn)展情況條目中有2篇文獻(xiàn)的“待評價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔?”為“不清楚”，其余條目均為“是”。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見圖1、2。

圖1 QUADAS-2條形圖

圖2 QUADAS-2匯總圖

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn) 液基細(xì)胞學(xué)和常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)的

I

分別為83.02%和93.68%。2種方法都采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，自變量包括納入文獻(xiàn)的樣本量、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、是否應(yīng)用盲法、研究的類型，使用meta回歸探索上述變量是否可能為異質(zhì)性的源頭，結(jié)果表明樣本量、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、盲法以及研究類型都不是異質(zhì)性的來源，見表2。液基細(xì)胞學(xué)和常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)診斷胰腺癌的合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比以及合并診斷比值比見表3。

表2 meta回歸分析結(jié)果

表3 2種檢查方法診斷指標(biāo)匯總結(jié)果

2.4 閾值效應(yīng) 液基細(xì)胞學(xué)和常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)診斷胰腺癌的敏感性對數(shù)與(1-特異性)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.905(

P

<0.05)和0.120(

P

>0.05)。前者存在閾值效應(yīng)，僅制作SROC曲線，同時(shí)計(jì)算曲線下面積。2者 AUC分別是0.937和0.959(

P

>0.05)，Q分別為0.874和0.903。見圖3、4。將文獻(xiàn)逐一排除，結(jié)果顯示無明顯變化。

圖3 LBC診斷胰腺癌的ROC曲線

圖4 CS診斷胰腺癌的ROC曲線

2.5 meta分析結(jié)果 將文章所提取的真陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)應(yīng)用Meta-DiSc軟件，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，合并相關(guān)指標(biāo)，制作CS的森林圖，LBC如2.4所述，僅選擇隨機(jī)效應(yīng)模型予擬合SROC曲線合并數(shù)值，未合并靈敏度等指標(biāo)制作森林圖。見圖5、6。

圖5 CS靈敏度森林圖

圖6 CS特異度森林圖

2.6 發(fā)表偏倚性 LBC診斷胰腺癌繪制的Deek漏斗圖不對稱，不對稱性檢驗(yàn)結(jié)果示

P

<0.01(

t

=-7.291，95%CI：-21.986～-10.933)，見圖7；CS診斷胰腺癌繪制的Deek漏斗圖大致對稱，不對稱性檢驗(yàn)結(jié)果示

P

>0.05(

t

=-0.133，95%CI：-10.339～9.310)。見圖8。

圖7 LBC診斷胰腺癌的Deek圖

圖8 CS診斷胰腺癌的Deek圖

2.7 臨床價(jià)值分析 LBC與CS驗(yàn)后概率均為100%，遠(yuǎn)高于驗(yàn)前概率(50%)。見圖9、10。

圖9 LBC診斷胰腺癌的Fagan圖

圖10 CS診斷胰腺癌的Fagan圖

2.8 敏感性分析 通過逐個(gè)去除每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，探索每篇文章納入對整體研究的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去除之后診斷比值比沒有產(chǎn)生大的變化，表明其中的任何一篇文獻(xiàn)對結(jié)果的影響較小，結(jié)果相對可靠。

3 討論

胰腺癌以導(dǎo)管腺癌居多，占比80%～90%，總體5年生存率不到5%。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可以抽吸可疑病灶區(qū)域的胰腺細(xì)胞，其診斷特異性100%，靈敏度54%～95%。LBC一直被廣泛用于婦科疾病的診斷，其通過真空過濾或重力沉淀方法獲得標(biāo)本，并及時(shí)沖洗，從而固定于保存液中，以此將樣品中的細(xì)胞和血液、黏液等分離，最終獲得更多形態(tài)學(xué)特征的細(xì)胞組織。LBC涂片細(xì)胞具有分布均勻、背景清晰、染色鮮艷、異型細(xì)胞結(jié)構(gòu)明顯等優(yōu)勢，且制片完成后還可保存細(xì)胞樣品，供以后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析、免疫組化和基因檢測。CS通過將穿刺獲得的組織細(xì)胞直接涂抹制備涂片，可能會(huì)出現(xiàn)涂片過厚、涂片不均、涂片中存在血細(xì)胞等情況，且固定不良容易造成細(xì)胞脫水，對診斷造成干擾。但CS可以相對完整呈現(xiàn)細(xì)胞組織的原始特征，因此也有著自身的優(yōu)勢，可能是本研究最終發(fā)現(xiàn)二者診斷效能未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一。

本研究通過薈萃分析對2種方法的診斷指標(biāo)進(jìn)行比較，探索2種方法在胰腺癌診斷中的價(jià)值，結(jié)果表明，LBC與CS診斷胰腺癌的SROC曲線和坐標(biāo)橫軸之間面積分別是0.937和0.959，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，說明兩者的診斷價(jià)值均高。為了分析LBC與CS用于提高胰腺癌診斷的有效性，本研究制作了Fagan圖，結(jié)果表明2種方法用于胰腺癌的診斷均有效。本研究得出2種方法診斷的特異度為1，通過充分提取相關(guān)數(shù)據(jù)，各文獻(xiàn)中2種診斷方法假陽性數(shù)為零。當(dāng)然，特異度為1的診斷方法少見，而作為細(xì)胞學(xué)檢查方法，通過直接獲取病變細(xì)胞組織的方法檢測良惡性本身已具有接近病理診斷方法的準(zhǔn)確性，加上胰腺癌病理類型絕大多數(shù)為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，具有典型病理特征，在良性病變的細(xì)胞學(xué)診斷上，誤診為惡性和可疑惡性的情況十分罕見，因此診斷方法特異度為1有著一定程度的可能。當(dāng)然并不排除本文納入的部分文獻(xiàn)所含病例數(shù)量有限的原因，若更大規(guī)模增加病例數(shù)，特異度結(jié)果也有可能發(fā)生輕微變化。

系統(tǒng)檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫，存在314篇重復(fù)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)重復(fù)率較高的原因在于主流數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫所含文獻(xiàn)量較大，存在同樣文獻(xiàn)被不同數(shù)據(jù)庫收錄的情況。分別剔除其中一個(gè)數(shù)據(jù)庫后再次檢索文獻(xiàn)，文獻(xiàn)重復(fù)率明顯下降，但是存在文獻(xiàn)檢索不全的情況，因此需要充分檢索，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，獲得結(jié)果。

納入文獻(xiàn)的病例選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，臨床實(shí)用性高；待評價(jià)試驗(yàn)的臨床實(shí)用性高，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目因4篇文獻(xiàn)未提及是否使用盲法，可能是引起本文發(fā)生偏倚原因之一；金標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)用性高，包括病理診斷和臨床隨訪觀察，但可能出現(xiàn)無法避免的多重參照偏倚?？紤]到檢索獲得的符合要求的文獻(xiàn)數(shù)量有限,同時(shí)部分文獻(xiàn)所含病例的數(shù)量有限，部分文獻(xiàn)的待評價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)未提及是否使用盲法，加上病例流程和進(jìn)展情況條目中有2篇文獻(xiàn)的“待評價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔?”也未提及，因此在一定程度上可能增加了待評價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)以及病例流程和進(jìn)展的偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度。2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，已盡可能保證結(jié)果的客觀性，但可能無法完全杜絕結(jié)果主觀性的存在，因此質(zhì)量評價(jià)結(jié)果并非理想。但是偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的情況并未出現(xiàn)，且所評價(jià)的4個(gè)方面的臨床實(shí)用性較高。質(zhì)量評價(jià)條目可能無法全面客觀表達(dá)結(jié)果優(yōu)良，本結(jié)果尚具備一定程度的參考意義。

閾值效應(yīng)及非閾值效應(yīng)異質(zhì)性在LBC診斷胰腺癌中存在，對于LBC，使用擬合SROC曲線并計(jì)算AUC的合并數(shù)據(jù)的方法處理閾值效應(yīng)較合適。CS方法未提示存在閾值效應(yīng)，因此可以合并靈敏度和特異度等指標(biāo)。而筆者認(rèn)為，閾值效應(yīng)的存在與cutoff值(陽性判斷值)存在差異有關(guān)，該值是確定疾病與否的分界點(diǎn)。對于本文納入的8項(xiàng)研究，每項(xiàng)研究中同一批醫(yī)師分別進(jìn)行LBC和CS診斷，理論上對涂片的判讀有著較為統(tǒng)一的準(zhǔn)則，且占胰腺癌病理類型居多的導(dǎo)管腺癌特征相對典型，較易明確病變良惡性，因此在CS無閾值效應(yīng)的結(jié)果下，LBC存在閾值效應(yīng)這一結(jié)論有待商榷，或許嘗試合并本方法靈敏度和特異度等指標(biāo)也是可取的。雖然筆者實(shí)行了meta回歸分析，但異質(zhì)性的來源卻沒有被發(fā)現(xiàn)，可能的原因有以下幾點(diǎn)：①獲取胰腺腫塊的醫(yī)師、制備標(biāo)本的醫(yī)師以及讀取結(jié)果的醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)不同，主觀價(jià)值也不同；②獲取的胰腺腫塊大小及病理類型不同；③各研究間制備標(biāo)本所需材料的廠家、型號有差別；④隨機(jī)對照難以在診斷試驗(yàn)的研究過程完全保證；⑤在診斷性試驗(yàn)中，由于不同作者發(fā)表的同一診斷試驗(yàn)研究中所采用的診斷界值不同會(huì)導(dǎo)致閾值效應(yīng)，是引起異質(zhì)性的原因之一。

本研究也存在局限性：只檢索中文和英文，可能存在語種偏倚；納入的文獻(xiàn)部分未提及金標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)試驗(yàn)結(jié)果的判讀是否使用盲法；雖然已由2位評價(jià)者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)且相對全面收集相關(guān)文獻(xiàn)，但仍有可能存在選擇偏倚；由于2種診斷方法來源于同一研究的數(shù)量不多，故本文最后納入的相關(guān)文獻(xiàn)也較少。在參考本文的最終結(jié)果時(shí)需綜合考慮。

綜上所述，LBC與BC診斷胰腺癌的診斷效能均較高。在胰腺癌的診斷中，LBC作為一種新技術(shù)，在視野清晰、細(xì)胞分布等方面優(yōu)于CS，而CS診斷效能也較高，可能在臨床上予同時(shí)應(yīng)用，綜合分析，對疾病診斷可能有著更大的意義。同時(shí)LBC與CS對胰腺癌的診斷前景仍需更多高質(zhì)量的研究來推進(jìn)。