葉春芳 汪 毅

羅庫溴銨是臨床麻醉中最為常用的一種非去極化肌肉松弛藥，其起效快，更是用于飽胃患者快速順序誘導麻醉的基本藥物。但是，靜脈注射羅庫溴銨會使50%～80%的患者發(fā)生不同程度的注射部位灼痛，即使麻醉誘導的患者意識消失后，也可因注射痛引起肢體蜷縮反應即縮肢反應，縮肢反應可能導致靜脈套管針脫落，患者意外損傷，嚴重時會發(fā)生反流誤吸等。研究顯示預注氯胺酮可有效緩解羅庫溴銨引起的注射痛的發(fā)生，但因氯胺酮的副作用多，臨床麻醉中已極少應用。最新上市的艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu)，藥理特點與氯胺酮相似，但具有更強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其顯著優(yōu)勢是心血管和神經(jīng)精神不良反應小。艾司氯胺酮對羅庫溴銨注射疼痛及縮肢反應影響的研究尚未見報道。本研究以100例ASA Ⅰ～Ⅱ級的乳腺或婦科手術(shù)患者為研究對象，觀察小劑量艾司氯胺酮預防和減輕羅庫溴銨縮肢反應的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年9月至2021年6月在黃山市人民醫(yī)院行擇期婦科或乳腺手術(shù)的女性患者100例。年齡22～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將其分為艾司氯胺酮組(S組)與生理鹽水組(C組)，每組50例。排除標準：年齡<18歲或>60歲者；合并嚴重心、腦、肺、腎及消化系統(tǒng)等疾病者；近期服用各種止痛藥物和慢性痛者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)準備，患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，20號留置針建立靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液。S組在麻醉誘導前1分鐘靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮(用生理鹽水稀釋到2 mL，注射超過5 s)；C組在麻醉誘導前1分鐘靜脈注射2 mL生理鹽水作為對照。實驗藥物均由另1位不參與麻醉管理的麻醉醫(yī)師根據(jù)隨機數(shù)字表進行分組配置。注射1 min后麻醉誘導：咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg(注射時間5～10 s)，藥物起效后行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸。麻醉維持采用丙泊酚-瑞芬太尼輸注。記錄兩組患者注射羅庫溴銨時的縮肢反應，所有患者縮肢反應程度進行評分：無肢體運動(0分)、手腕運動(1分)、肘關節(jié)或肩部運動(2分)、多肢體運動或全身運動(3分)。所有患者術(shù)中采用容量控制機械通氣模式，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PCO35～45 mmHg，維持平均動脈壓和心率在基礎值±20%范圍。

1.3 觀察指標 觀察指標為注射羅庫溴銨后縮肢反應的發(fā)生率和縮肢反應程度?？s肢反應的評估由另1名不知分組的醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者縮肢反應發(fā)生率及縮肢反應程度比較 C組患者縮肢反應的發(fā)生率為46.00%，S組為20.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；兩組患者縮肢反應程度進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者縮肢反應發(fā)生率及縮肢反應程度比較[例(%)]

3 討論

羅庫溴銨引起的注射痛及縮肢反應在麻醉誘導過程中發(fā)生率高，給患者帶來不適體驗，也給麻醉管理增加風險，特別是合并心、腦血管疾病患者。本研究結(jié)果表明，誘導期靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮可有效降低羅庫溴銨引起的縮肢反應。本研究的對照組羅庫溴銨引起的縮肢反應的發(fā)生率為46%，低于其他研究報道的50%～80%。本研究麻醉誘導首先給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，再注射羅庫溴銨，可能會對羅庫溴銨縮肢反應的發(fā)生率有一定影響，但是更符合麻醉誘導習慣和倫理要求。

目前，羅庫溴銨導致的縮肢反應的發(fā)生機制尚未明確，可能與羅庫溴銨藥液較低的pH值、非生理性滲透壓、內(nèi)源性物質(zhì)組胺的釋放等多種因素相關。常見的預防羅庫溴銨注射痛及縮肢反應的方法和藥物較多，如靜脈注射利多卡因、阿片類藥物、氯胺酮等，但均存在局限性或其他副作用。研究發(fā)現(xiàn)利多卡因在不同劑量下對羅庫溴銨注射所致的不良反應影響不同，且隨著給藥劑量的增大，患者發(fā)生縮肢反應的比例明顯下降，但當給藥劑量達80 mg時，患者即可出現(xiàn)局麻藥不良反應。此外，由于利多卡因的負性肌力作用，對老年以及心功能不全患者應慎用。阿片類藥物是麻醉中的常用藥物之一，但阿片藥物起效較慢，在快速順序誘導時，阿片類藥物緩解羅庫溴銨注射痛及縮肢反應效果一般。

氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但已逐漸退出臨床應用，取而代之的是其右旋結(jié)構(gòu)艾司氯胺酮。艾司氯胺酮藥理特點與氯胺酮相似，主要作用于NMDA受體，通過阻斷血管內(nèi)皮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體減輕疼痛。但艾司氯胺酮除作用于NMDA受體外，還作用于Na通道、阿片受體、GABA受體等。艾司氯胺酮的優(yōu)點為小劑量即具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可顯著較少阿片類藥物用量，而且其心血管和精神方面不良反應少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導期靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮后縮肢反應發(fā)生率為20%，其縮肢反應發(fā)生率顯著降低。本研究的局限性在于沒有觀察不同劑量的艾司氯胺酮對羅庫溴銨誘導的縮肢反應發(fā)生率的影響。其次，本研究僅在一個中心進行。

研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨引起的縮肢反應在女性患者中發(fā)生率更高。樣本量不大時，性別差異可能是一個混雜的因素。因此，本研究僅選取了18～60歲女性患者作為研究對象，減少了性別的影響。

綜上所述，誘導期靜脈預先注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮，可使羅庫溴銨引起的縮肢反應發(fā)生率降低至20%；而且，縮肢反應的程度也減輕。由此可見，預注小劑量艾司氯胺酮可以有效減輕羅庫溴銨引起的縮肢反應，值得臨床推薦應用。