張 潔 費(fèi)世早

由于腫瘤的特殊性，大多數(shù)患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致后續(xù)的治療不能及時(shí)跟上，延誤治療的時(shí)機(jī)。針對(duì)這部分患者除了靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也非常重要，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的過程中，患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹脹、堵管等不良反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)是由多個(gè)與疾病相關(guān)聯(lián)科室的專家以相互協(xié)作、共同討論的方式，為患者制定個(gè)性化診療方案的過程。傳統(tǒng)單一學(xué)科的護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足腫瘤患者的需求，近些年，MDT護(hù)理模式在臨床護(hù)理中取得成效顯著，在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的過程中，有效保障了患者的治療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)，具有十分重要的意義。本研究將MDT模式應(yīng)用于腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床護(hù)理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年7月蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤介入科收治的需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的66例腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組，每組33例。對(duì)照組：男性22例，女性11例；年齡 39～84歲,平均(60.94±2.45)歲；胃癌14例，食管癌5例，膽囊癌4例，乳腺癌1例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，肝癌2例，腸癌1例，卵巢癌1例。觀察組：男性21例，女性12例；年齡 39～87歲，平均(58.94±2.36)歲；胃癌13例，食管癌6例，膽囊癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤2例，卵巢癌1例，腸癌1例，肝癌2例，乳腺癌1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年人；②臨床診斷為消化道腫瘤患者或腫瘤患者并發(fā)消化道梗阻者；③意識(shí)清醒，主要表現(xiàn)為不能經(jīng)口進(jìn)食、符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的指針，無完全性腸梗阻及消化道出血等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬知情同意后放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、完全性腸梗阻、消化道出血或患者突發(fā)其他部位疾病影響不能繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前存在腹瀉、腹脹等并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理 患者入院后即給予疾病相關(guān)知識(shí)宣教，為醫(yī)囑需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的腫瘤患者講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重要性和相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署防止導(dǎo)管滑脫安全同意書，按照醫(yī)囑要求，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，先慢后快，鼻飼溫度38～40℃，對(duì)于能夠自理且打算帶營(yíng)養(yǎng)管回家的患者，教會(huì)患者正確的鼻飼方法、鼻飼量、溫度及鼻飼的頻次，針對(duì)有情緒波動(dòng)的患者予以安撫。

1.3.2 觀察組采取 MDT 協(xié)作護(hù)理模式

1.3.2.1 MDT團(tuán)隊(duì)的組成 該團(tuán)隊(duì)由腫瘤介入科護(hù)士長(zhǎng)牽頭，共邀請(qǐng)腫瘤介入科專家及床位醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)科專家、臨床心理科專家、介入手術(shù)室護(hù)理專家及腫瘤介入科護(hù)士共同參與，組建MDT釘釘群。開展定期(周五下午)的MDT會(huì)診及患者突發(fā)異常情況下的臨時(shí)聯(lián)合會(huì)診，床位責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)問題，組織需要討論的病例資料，提出需要解決的問題，并召集相關(guān)科室的專家參加會(huì)診活動(dòng)。

1.3.2.2 觀察組定期會(huì)診模式的應(yīng)用 在蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤介入科常規(guī)聯(lián)合會(huì)診實(shí)施過程中，病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)將本周行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者出現(xiàn)的疑難或特異性病例進(jìn)行資料收集并上報(bào)，周四把相關(guān)資料發(fā)到MDT成員釘釘群里，讓各位專家查看，查詢資料精心準(zhǔn)備，周五下午4～5點(diǎn)開展病例討論會(huì)診，會(huì)診討論主要針對(duì)患者的依從性差、患者的營(yíng)養(yǎng)情況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過程中有無出現(xiàn)堵管、腹瀉等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，討論時(shí)可以通過醫(yī)院的海泰病歷系統(tǒng)和醫(yī)囑HIS系統(tǒng)查看患者的各項(xiàng)病例資料和目前治療情況，查看患者的當(dāng)前狀態(tài)，專家可以現(xiàn)場(chǎng)答疑及討論。由責(zé)任護(hù)士記錄整理資料，并將專家討論的最終意見落實(shí)到護(hù)理計(jì)劃中，導(dǎo)管護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)MDT 會(huì)診病例。主要改進(jìn)措施包括：①觀察組患者心理護(hù)理，心理護(hù)理師根據(jù)患者的情況采取有效護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)，請(qǐng)心理專家會(huì)診，以此提高患者帶管的依從性，對(duì)照組一般是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)給予安撫，兩組患者均未出現(xiàn)自行拔管情況；②患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，觀察組患者均由營(yíng)養(yǎng)師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果判斷：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分≥3分，患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定一般性營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分<3分，1周后復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，由營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士給予必要的干預(yù)措施，包括對(duì)鼻飼液的耐受、吸收程度進(jìn)行成分的調(diào)整，對(duì)于血糖不穩(wěn)、腹瀉的患者進(jìn)行特殊的成分調(diào)整等；對(duì)照組常規(guī)根據(jù)醫(yī)囑選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；③營(yíng)養(yǎng)管沖管方法由傳統(tǒng)的直推式改為正壓脈沖式?jīng)_封管，能有效地減少堵管的發(fā)生；④對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液耐受較差的患者，改變了傳統(tǒng)的應(yīng)對(duì)策略，可采取低流速、低容量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方式，起始輸注速度為10～30 mL/h(約為目標(biāo)維持喂養(yǎng)速度的30%)，持續(xù)6 d，患者適應(yīng)后，可逐漸增加到常規(guī)喂養(yǎng)速度，患者發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有效降低；⑤營(yíng)養(yǎng)液配送流程改進(jìn)(根據(jù)患者用量分批次、分時(shí)間段配送，常規(guī)組是一次性配送)、清潔的營(yíng)養(yǎng)管道、規(guī)范的操作流程和溫度，對(duì)防止患者腹瀉發(fā)生非常重要；⑥同時(shí)需評(píng)估患者藥物使用方式與腹瀉發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，抗生素的不合理應(yīng)用，腸道菌群移位或遭到破壞，會(huì)導(dǎo)致腹瀉；以山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物，也會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉，對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的危重癥患者，合并低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前禁食、應(yīng)用抑酸藥、口服鉀制劑，可顯著增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。由于在腫瘤介入科該病種的患者不是特別多，在有需要時(shí)會(huì)診，會(huì)診頻率不高，而且由每個(gè)分管床位的護(hù)士組織定期開展、整理資料，工作量不大，腫瘤介入科有介入專家、疼痛護(hù)士和導(dǎo)管護(hù)士，醫(yī)院有釘釘平臺(tái)，節(jié)省了時(shí)間和空間，各方面條件能夠保證MDT聯(lián)合會(huì)診得以有序持續(xù)開展。

1.3.2.3 觀察組急診會(huì)診模式 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者當(dāng)有突發(fā)疑難狀況發(fā)生時(shí)，由科室護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)臨時(shí)MDT會(huì)診預(yù)案，根據(jù)患者情況，召集相應(yīng)專家釘釘視頻會(huì)議，并根據(jù)專家會(huì)診的結(jié)果，將相應(yīng)的整改措施落實(shí)到位，會(huì)診結(jié)束后，MDT小組成員整理會(huì)診記錄，并在組內(nèi)分享學(xué)習(xí)。

1.3.2.4 護(hù)理技能的調(diào)查 對(duì)兩組護(hù)理人員分別進(jìn)行護(hù)理技能調(diào)查，采取二維碼匿名問卷調(diào)查方式，收集結(jié)果并比較。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率情況。比較兩組患者及家屬滿意度，采用醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的滿意度調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查, 掃滿意度二維碼調(diào)查，只調(diào)查患者和每位患者中1位長(zhǎng)期陪護(hù)的家屬滿意度，量表內(nèi)容包括問題處理及時(shí)性、護(hù)理技能等,分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較兩組護(hù)理人員能力提升的情況，對(duì)兩組進(jìn)行調(diào)查，問卷調(diào)查為匿名掃二維碼的形式，調(diào)查內(nèi)容包括“收集資料的過程是否對(duì)知識(shí)的積累有幫助”“參與討論的過程是否會(huì)拓寬思路”“是否激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)、查閱資料的熱情”“最后匯總整理是否提升了歸納總結(jié)的能力”“是否增加了溝通的能力”等10個(gè)問題，每個(gè)問題有3個(gè)選項(xiàng)，分別為“是”“否”或“不確定”。統(tǒng)計(jì)每份問卷答案選項(xiàng)為“是”的個(gè)數(shù)，最低為0分，最高為10分。比較兩組患者入院、出院時(shí)的血清白蛋白、血紅蛋白和干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后發(fā)生腹瀉、腹脹各1例，總發(fā)生率為6.06%(2/33)，無堵管、返流、嘔吐等發(fā)生；對(duì)照組患者發(fā)生腹瀉3例，嘔吐1例，腹痛、腹脹各2例，總發(fā)生率為24.24%(8/33)，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.2 兩組患者及家屬滿意度比較 觀察組患者的滿意率為96.97%(32/33)，家屬滿意率為93.94%(31/33)；對(duì)照組患者滿意率為72.73%(24/33)，家屬滿意率為75.76%(25/33)。兩組患者滿意率及家屬滿意率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=7.543，

P

=0.006；

χ

=4.243，

P

=0.039)。2.3 兩組護(hù)理人員技能提升情況比較 觀察組患者測(cè)評(píng)得分為(9.76±1.24)分，對(duì)照組為(6.97±1.56)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=8.043，

P

<0.001)。2.4 兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 兩組患者入院時(shí)血清白蛋白、血紅蛋白量指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。出院前觀察組患者的血清白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者入院時(shí)與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3 討論

針對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是不可缺少的輔助治療手段。在常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等一系列并發(fā)癥，使患者感到不適，加重患者的負(fù)擔(dān),其通過積極護(hù)理干預(yù)可有效降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在臨床應(yīng)用過程中，只有準(zhǔn)確判斷需要解決的關(guān)鍵因素，對(duì)癥處理，才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。MDT護(hù)理模式針對(duì)某一疾病，通過定期會(huì)議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。本研究結(jié)果顯示，出院前，觀察組患者血清白蛋白和血紅蛋白客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(

P

<0.05)，兩組患者入院時(shí)與出院前血清白蛋白、血紅蛋白水平的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明MDT護(hù)理模式更有利于患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，通過MDT護(hù)理模式，營(yíng)養(yǎng)液的選擇和配方因患者的病情而定,符合患者個(gè)性化生理需求，配置流程也更合理化，有益于腫瘤患者預(yù)后的改善，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間和機(jī)會(huì)。觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(

P

<0.05)，與張素娟等研究結(jié)果一致, 針對(duì)采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的腫瘤患者，應(yīng)用MDT護(hù)理模式，保證了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，患者的營(yíng)養(yǎng)得到了有力支撐。

腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行全方位改革、創(chuàng)新。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度為96.97%，家屬滿意度為93.94%，高于對(duì)照組，減輕了患者的痛苦，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。在開展研究的過程中，觀察組護(hù)理人員積極準(zhǔn)備資料，組織、參與會(huì)議討論、整理會(huì)議資料并付諸實(shí)施，護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、邏輯思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)、溝通能力也得到提升。余忠貞等通過多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理專家以MDT核心成員的身份給出專業(yè)意見，參與作出臨床決策的過程，不僅保證了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過程順利的進(jìn)行，提升了患者的滿意度，同時(shí)護(hù)理人員的綜合技能也得到了提升。以上研究結(jié)論與本研究類似，提示開展MDT護(hù)理模式讓患者更加滿意，對(duì)護(hù)理人員也是一種專業(yè)提升的過程。

綜上所述, MDT 協(xié)作護(hù)理模式有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度和護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。