韓波波 姚 超

結(jié)核病是常見的傳染性疾病，它是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，全球近三分之一的人類受累；此病傳統(tǒng)上是發(fā)展中國家和易感人群的疾病，但隨著移民的增加，發(fā)達(dá)國家的病例亦明顯增多。在活動性結(jié)核患者中，約10%的人受到骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影響，其中脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位，約占50%。脊柱結(jié)核患者感染常開始于椎體前部，冷膿腫的形成引起腫塊效應(yīng)，患者早期或晚期神經(jīng)功能缺損，前椎體破壞引起脊柱骨性畸形。脊柱結(jié)核患者病程長，早期癥狀不典型，患者重視程度低，病情進(jìn)展嚴(yán)重者可至截癱，甚至危及生命。本研究通過分析研究安徽省胸科醫(yī)院2019年6月至2021年6月確診的脊柱結(jié)核患者臨床特征，以期提高臨床對脊柱結(jié)核的認(rèn)識，早期診斷，以提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省胸科醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的以病原學(xué)或病理學(xué)檢查作為確診依據(jù)，結(jié)合病史特點(diǎn)及影像學(xué)資料綜合分析診斷為脊柱結(jié)核的160例患者為研究對象。所有患者滿足以下條件中的一項或幾項均診斷為脊柱結(jié)核：①椎旁膿腫穿刺結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；②活檢或術(shù)后病理均顯示典型的結(jié)核肉芽腫或干酪樣壞死；③實(shí)驗室檢查結(jié)合磁共振下典型的影響學(xué)表現(xiàn)，并排除腫瘤及其它疾病，抗結(jié)核治療有效者；④合并有肺結(jié)核或其它肺外結(jié)核，臨床高度懷疑脊柱結(jié)核且抗結(jié)核治療癥狀明顯緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度免疫缺陷者；②合并嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，長期不能進(jìn)食者。

1.2 方法 從病例庫中搜索以脊柱結(jié)核作為主診斷及次診斷的所有病例，記錄統(tǒng)計患者下列數(shù)據(jù)：①人口學(xué)資料：包括性別、年齡、職業(yè)；②臨床表現(xiàn)：包括局部表現(xiàn)、全身癥狀；③合并癥情況：包括肺結(jié)核及肺外結(jié)核；④實(shí)驗室檢查：包括血沉及白蛋白計數(shù)、血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(tuberculosis infection T cell spot test，T-SPOT)結(jié)果，椎旁膿腫抗酸桿菌DNA、RNA及涂片檢查，痰抗酸桿菌涂片結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果；⑤影像學(xué)檢查：即脊柱結(jié)核磁共振檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 160例脊柱結(jié)核患者中，男性99例(61.88%)，女性61例(38.13%)，男女比例1.62∶1；患者年齡17～92歲，平均(54.97±17.89)歲，其中，17～30歲26例(16.25%)，30～60歲70例(43.75%)，>60歲者64例(40.00%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 局部疼痛者114例(71.25%)，其中43例(26.88%)患者合并活動受限，15例(9.38%)患者出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，且多為合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者，截癱患者1例(0.63%)。

2.3 合并癥 160例脊柱結(jié)核患者中，有合并癥者138例，105例(65.63%)合并有活動性肺結(jié)核，合并有肺外結(jié)核者33例(20.63%)。見表1。

表1 160例脊柱結(jié)核患者合并癥情況

2.4 實(shí)驗室檢查 依據(jù)低蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(白蛋白低于35 g/L)，低蛋白血癥者90例(56.25%)，所有患者平均白蛋白(34.29±5.06)g/L。血沉大于21 mm/h者112例(70.00%)，所有患者平均血沉值(37.35±25.53)mm/h。133例患者行血T-SPOT檢查，113例(85.00%)結(jié)果為陽性。見表2。

表2 實(shí)驗室檢查

2.5 影像學(xué)檢查 160例患者均行磁共振檢查，胸椎結(jié)核72例(45.00%)，腰椎結(jié)核75例(46.88%)，頸椎結(jié)核6例(3.75%)，病變累及胸腰椎者5例(3.13%)，合并腰骶椎病變者2例(1.25%)。病變僅限于1個椎體者10例(6.25%)，同時累及2個椎體者87例(54.38%)，病變累及3個或3個以上椎體者63例(39.38%)，本研究中患者病變最多累及7個椎體，17例(10.63%)病灶呈跳躍性。見表3。

表3 160例脊柱結(jié)核患者影像學(xué)特征

3 討論

脊柱結(jié)核是一種常見的、危險的肺外結(jié)核，它是由結(jié)核桿菌的血源性擴(kuò)散到松質(zhì)骨的致密血管引起的，脊柱結(jié)核的發(fā)展可導(dǎo)致椎體塌陷、脊髓受壓、竇道形成和截癱。脊柱結(jié)核是脊柱后凸和神經(jīng)系統(tǒng)惡化的常見原因之一，任何年齡均可發(fā)病，本研究中年齡最小者17歲，最大92歲，以中老年患者居多，30～60歲年齡組70例(43.75%)，大于60歲者64例(40.00%)，17～30歲年齡組26例(16.25%)，與裴思佳等研究結(jié)果一致。但是既往研究認(rèn)為中青年患者居多，分析可能原因：①人口老齡化日益加重；②我院病源多來自縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，老年患者居多;③地區(qū)差異，有數(shù)據(jù)分析安徽省老年結(jié)核病患者的比例總體呈增加趨勢。因此，應(yīng)加強(qiáng)對老年患者脊柱結(jié)核的篩查。

脊柱結(jié)核潛伏期長，早期癥狀不典型，一般不伴有明顯的結(jié)核中毒癥狀，本研究中，合并有低熱、盜汗等全身癥狀者僅15例(9.38%)。160例患者中，疼痛者114例(71.25%)，疼痛仍然是脊柱結(jié)核最典型的癥狀，也是患者最直接的就診原因，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究中43例(26.88%)患者出現(xiàn)活動受限，與王鵬等研究結(jié)果基本一致。

本研究中，脊柱結(jié)核合并活動性肺結(jié)核者達(dá)105例(65.63%)，合并肺外結(jié)核者33例(20.63%)，遠(yuǎn)高于既往報告的比例，分析原因：結(jié)核分枝桿菌可侵犯全身各個器官，80%以上多發(fā)生于肺部，胸科醫(yī)院患者大多因肺部疾病就診，臨床應(yīng)更加重視肺結(jié)核的篩查。值得注意的是，合并開放性肺結(jié)核的患者中單利福平耐藥者2例(1.25%)，耐多藥者2例(1.25%)，因此需警惕耐藥性脊柱結(jié)核的存在，穿刺有標(biāo)本的患者應(yīng)盡快行耐藥基因檢測。

血沉對感染性疾病敏感，并可以動態(tài)反映疾病嚴(yán)重程度，是臨床上較常用的檢查手段。本研究中血沉區(qū)間為2～116 mm/h，血沉增快(>21 mm/h)者112例(70.00%)，患者平均血沉(37.35±25.53)mm/h，與曲染秋等研究結(jié)果一致。有學(xué)者指出血沉作為判斷感染性疾病的指標(biāo)，在結(jié)核病中無特異性，但它可以作為結(jié)核活動的指征，并為結(jié)核病手術(shù)時機(jī)的選擇及判斷術(shù)后療效提供參考，在臨床上仍具重要價值。脊柱結(jié)核因其發(fā)病部位特殊，傳統(tǒng)的病原學(xué)檢查實(shí)施難度大，標(biāo)本不易獲得，疾病早期病變不典型，與脊柱腫瘤及其它特異性感染鑒別困難。T-SPOT作為近年發(fā)展起來的結(jié)核病檢測手段，不易受接種卡介苗及非結(jié)核分支桿菌的影響，敏感度及特異度均較高。本研究中，133例患者行血T-SPOT檢查，陽性者113例(85.00%)，與Hua等調(diào)研的陽性率(88.3%)接近，因此該檢查在脊柱結(jié)核的輔助診斷中具有重要價值。

血清白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，脊柱結(jié)核因病程長，多數(shù)患者均有慢性消耗，血清白蛋白多低于正常水平。臨床將血清白蛋白<35g/L定義為低蛋白血癥，本文中低蛋白血癥者90例(56.25%)，患者平均白蛋白(34.29±5.06)g/L，略低于正常值，符合結(jié)核病慢性消耗的特點(diǎn)。脊柱結(jié)核的治療以正規(guī)的抗結(jié)核治療為根本，輔以手術(shù)，同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持，針對重度低蛋白血癥患者，給予輸注人血白蛋白治療，亦是治療成功的關(guān)鍵。

本研究160例患者磁共振檢查均可見椎體異常信號，57例(35.63%)合并椎旁膿腫，部分患者合并有腰大肌腫脹及膿腫形成，病變累及1個椎體者10例(6.25%)，2個椎體者87例(54.38%)，3個及3個以上椎體者63例(39.38%)，病變最多累及7個椎體，多椎體受累發(fā)病率較高，這與麥菊旦·提黑然等研究結(jié)果一致。脊柱結(jié)核最常發(fā)生于腰椎，其次胸椎，再次之為胸腰椎、腰骶椎、頸椎，本研究中腰椎結(jié)核75例(46.88%)，占比最高，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。胸椎結(jié)核72例(45.00%)，頸椎結(jié)核者6例(3.75%)，胸腰椎共患者5例(3.13%)，同時合并腰骶椎者2例(1.25%)。分析原因：腰椎相對于其它椎體負(fù)重大，活動多，最易發(fā)生勞損。值得注意的是，本研究17例(10.63%)患者病變累及的椎體呈跳躍性，這可能提示結(jié)核易累及多個不連續(xù)的椎體，具體原因尚待進(jìn)一步研究，因此對于脊柱結(jié)核患者應(yīng)重視全脊柱磁共振篩查，以免漏診。

綜上所述，脊柱結(jié)核人群普遍易感，病變多累及胸腰椎，中老年患者發(fā)病率較高，疼痛為其主要表現(xiàn)，實(shí)驗室檢查可見血沉增快，白蛋白減低；血T-SPOT檢查敏感度高，磁共振檢查對于該病的診斷十分重要，脊柱結(jié)核易合并其他肺外結(jié)核，應(yīng)引起臨床高度重視。