陸 鈺 儲(chǔ)嵐嵐 王 鑫 汪學(xué)華

牙根鄰近或突入下牙槽神經(jīng)管的下頜第三磨牙，采用常規(guī)方法一次拔除時(shí)會(huì)造成下牙槽神經(jīng)損傷。近年來，有學(xué)者嘗試應(yīng)用部分牙冠切除術(shù)來處理近下牙槽神經(jīng)管的下頜阻生第三磨牙，以降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前，采用部分冠切除術(shù)，所保留的部分牙體組織需在術(shù)后6～12個(gè)月后進(jìn)行二次拔除。本研究采用保留下頜第三磨牙部分牙根的方法來拔除下頜第三磨牙，進(jìn)行12個(gè)月的臨床隨訪研究，觀察所保留的牙根被骨質(zhì)包繞的情況，進(jìn)而分析是否可以免除對(duì)所保留牙根的二次拔除，以期為臨床處理類似病患提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019 年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院口腔科要求拔除下頜第三磨牙的患者31例(男性19例，女性12例)，年齡23～34歲，平均(29.7±3.86)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前錐形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)提示下頜第三磨牙牙根與下頜管有接觸；②下頜第二磨牙存在，同時(shí)可以正常行使功能；③女性患者未懷孕且近期無懷孕計(jì)劃；④所有患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CBCT檢查提示下頜第三磨牙根尖周有高密度或低密度影像；②下頜第三磨牙牙髓活力異常；③有系統(tǒng)性疾病及長期服用抗凝藥的患者。

1.2 手術(shù)過程 ①術(shù)前處置：給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，術(shù)前30分鐘口服；②麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)阿替卡因腎上腺注射液行局部浸潤麻醉；③切口：沿第三磨牙暴露部分牙冠頰側(cè)齦溝向遠(yuǎn)中偏頰側(cè)作近遠(yuǎn)中向切口；或第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)齦溝偏頰側(cè)向遠(yuǎn)中作切口，同時(shí)在下頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)斜向前下作松弛切口，翻開全厚黏骨膜瓣；④去骨：保留頰舌側(cè)骨壁的完整性及骨高度，采用低速手機(jī)鎢鋼球鉆去除覆蓋在牙冠上的骨質(zhì)；⑤牙冠去除：根據(jù)術(shù)前CBCT分析，確定切割點(diǎn)的最下方距下頜管上緣至少2 mm的安全距離。在完全去除牙釉質(zhì)的前提下盡可能多的去除牙體組織，牙體組織去除到骨面下不小于3 mm。采用高速手機(jī)將牙體組織分塊去除，并修整牙根的銳利邊緣；⑥刮匙將下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面肉芽組織刮凈，采用溫生理鹽水紗布填塞拔牙創(chuàng)口充分止血，探針探查殘留牙根是否有動(dòng)度，檢查拔牙側(cè)下唇是否麻木，行CBCT檢查；⑦縫合：生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)，骨膜下減張，牙槽窩內(nèi)放置膠質(zhì)銀止血明膠海綿，拉攏黏骨膜瓣嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后情況 術(shù)后給予抗炎及預(yù)防感染治療3 d，1周拆線。術(shù)后24 h內(nèi)電話回訪詢問患者下唇麻木情況，術(shù)后第3天復(fù)診，觀察是否出現(xiàn)感染、下唇麻木等情況，拆線時(shí)觀察拔牙創(chuàng)口愈合情況。術(shù)后第12個(gè)月行CBCT檢查，觀察保留的牙根情況。

2 結(jié)果

術(shù)中充分止血后探查未見所保留牙根有明顯動(dòng)度，術(shù)中CBCT檢查未見所保留牙根周圍有牙周膜增寬影像。

術(shù)后31例患者均未出現(xiàn)下唇麻木及創(chuàng)口感染情況，拔牙創(chuàng)口愈合良好(拔牙創(chuàng)口完全封閉27例，部分封閉4例，一期愈合率87.1%)。對(duì)拔牙創(chuàng)口未完全封閉的4例患者，囑其在飯后采用生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)口，去除創(chuàng)口內(nèi)的食物殘?jiān)?～6周后拔牙創(chuàng)口完全閉合。

拔牙術(shù)后12個(gè)月，31例患者所保留的部分牙根未見明顯移動(dòng)，所保留牙根完全被骨質(zhì)覆蓋，根尖周未見低密度影像。

典型病例：患者，男性，25歲，因38牙反復(fù)出現(xiàn)冠周炎，要求拔除。行口腔CBCT檢查發(fā)現(xiàn)38牙近中阻生，牙冠遠(yuǎn)中有骨質(zhì)覆蓋，牙根粗大為雙根牙，根尖與下頜管相連(見圖1)。拔除38牙會(huì)有下頜管損傷而導(dǎo)致下唇麻木風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)征求患者同意，確定采取部分牙根保留。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下切開翻瓣，去除38牙牙冠，保留根分叉以下的部分牙體組織(見圖2)，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，拔牙創(chuàng)內(nèi)放置膠質(zhì)銀止血明膠海綿，嚴(yán)密縫合。1周后拆線，傷口愈合良好，無腫脹。1年后復(fù)查口腔CBCT，38牙所保留牙根完全被骨質(zhì)覆蓋，根尖未見明顯上移(見圖3)。

注：A，紅色箭頭所指為下頜管；B，紅色箭頭所指為標(biāo)記的下頜管，白色箭頭所指為下頜第三磨牙牙根。

注：牙體組織去除到骨面下3.63 mm。

注：A，紅色箭頭所指為下頜管；B，紅色箭頭所指為標(biāo)記的下頜管，白箭頭所指為下頜第三磨牙牙根。

3 討論

部分牙根保留技術(shù)旨在將復(fù)雜阻生第三磨牙拔除術(shù)轉(zhuǎn)變成較為簡單的拔牙術(shù)，以規(guī)避下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)31顆近下牙槽神經(jīng)的下頜第三磨牙采用部分牙根保留來避免拔除時(shí)對(duì)下牙槽神經(jīng)造成損傷，進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示31例患者所保留的牙根被骨質(zhì)完全覆蓋，說明下頜第三磨牙部分牙根保留，可有效避免下牙槽神經(jīng)損傷，與Agbaje等研究結(jié)果相似。

如何預(yù)防和控制術(shù)后感染，是該技術(shù)的難點(diǎn)。本研究31例患者均未發(fā)生術(shù)后感染，遠(yuǎn)低于相關(guān)臨床報(bào)告。原因主要有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中采用冷藏的生理鹽水作為冷卻水，有利于減少截冠過程中對(duì)組織的損傷；②術(shù)中徹底去除牙釉質(zhì)，牙釉質(zhì)殘留會(huì)導(dǎo)致軟組織不愈合，為術(shù)后感染提供機(jī)會(huì)；③術(shù)后拔牙窩內(nèi)放置膠質(zhì)銀止血明膠海綿，并進(jìn)行充分減張，嚴(yán)密縫合。本研究中31例患牙采用上述方法處理術(shù)后未出現(xiàn)感染，為拔牙創(chuàng)口的一期愈合提供了條件。拔牙創(chuàng)口的完全封閉也有利于降低感染的發(fā)生率。

去除牙冠保留部分牙根的臨床操作中，所保留的牙根有3%～9%出現(xiàn)動(dòng)度，而所保留的牙根活動(dòng)是導(dǎo)致該方法失敗的主要原因。本研究31例患牙在完成牙冠去除時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)剩余牙根活動(dòng)。本研究采用以下方法做到對(duì)牙冠的精準(zhǔn)切割：①術(shù)前CBCT檢查，測量所截取牙冠的深度尋找到合適的參考點(diǎn)，對(duì)鎢鋼車針進(jìn)行標(biāo)記；②術(shù)中操作盡可能將牙體組織截?cái)鄟矸謮K去除；③在術(shù)中去除牙體組織時(shí)避免對(duì)牙根施加脫位力。采用了以上措施，使本研究中所保留的牙根未出現(xiàn)活動(dòng)。

位于牙槽骨骨面下沒有釉質(zhì)的殘留牙體組織會(huì)促進(jìn)新骨的生成，來形成對(duì)所殘留牙體組織的包裹。本研究中，術(shù)后1年的CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，31例患者所保留的牙根均被骨質(zhì)完整包裹。所保留的牙根未見明顯遠(yuǎn)離下頜管，可能是由于拔牙后新骨形成而產(chǎn)生的骨阻力大于牙根萌出的動(dòng)力。

綜上，術(shù)前合理評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格遵守相關(guān)手術(shù)原則，部分牙根保留技術(shù)對(duì)拔除近下頜管的下頜第三磨牙是一種有效的治療方式。