姚明仁 王幼萌 劉洪波

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，治療的關鍵是早期恢復腦血流供應。靜脈溶栓是目前首選的恢復腦血流措施，通過挽救缺血半暗帶來改善患者的預后。2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦的靜脈溶栓藥物主要有阿替普酶和尿激酶。有研究發(fā)現，采用尿激酶和阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內的急性缺血性腦卒中療效相當。盡管有學者嘗試通過臨床試驗拓寬阿替普酶的靜脈溶栓時間窗，但未能證實其有效性。缺血性腦卒中發(fā)病6 h內為細胞水腫期，6～24 h即出現血腦屏障破壞，細胞變性、壞死等改變，發(fā)病6 h內的血管再通理論上是治療急性缺血性腦卒中的有效方法。本研究旨在探索尿激酶靜脈溶栓治療發(fā)病4.5～6 h急性缺血性腦卒中的有效性和并發(fā)癥情況，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年2月阜陽市人民醫(yī)院收治的發(fā)病4.5～6 h急性缺血性腦卒中患者80例為研究對象，其中男性53例，女性27例，年齡(63.1±11.2)歲，時間窗內接受溶栓治療的患者34例為溶栓組,其中男性23例，女性11例，年齡(60.8±11.6)歲，時間窗內拒絕靜脈溶栓的46例患者為對照組，男性30例，女性16例，年齡(64.6±10.9)歲，溶栓組接受尿激酶靜脈溶栓治療，對照組給予常規(guī)治療。兩組患者入院年齡、性別、入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institute of health strokescale,NIHSS)評分、身體質量指數、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)等相關資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡 18～80歲；②發(fā)病時間4.5～6 h；③頭顱CT和MRI檢查明確為缺血性腦卒中；④病前mRS評分為0分；⑤本人或家屬簽署治療知情同意書。依據“中國缺血性腦卒中診治指南2018”，排除有靜脈溶栓禁忌證的患者。

1.3 臨床治療處理方法 溶栓組：入院完善相關檢查后采用尿激酶靜脈溶栓治療，100～150萬U加入生理鹽水100 mL持續(xù)靜脈滴注30 min，溶栓前后血壓控制在180/100 mmHg以下。溶栓后24 h通過臨床觀察及CT或MRI輔助檢查排除出血并發(fā)癥后給予常規(guī)治療，即抗血小板聚集、改善微循環(huán)、調節(jié)血脂等對癥處理。對照組：入院后給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、調節(jié)血脂等常規(guī)治療。

1.4 分組及觀察指標 ①比較溶栓組和對照組患者年齡、性別、入院NIHSS評分等治療前一般資料和治療后1周NIHSS評分、90 d后預后優(yōu)良率(mRS≤1分為預后優(yōu)良，預后優(yōu)良率=預后優(yōu)良患者例數/組內患者例數×100%)，評價治療的臨床療效；②溶栓組根據入院時NIHSS評分分為低分組(≤5分)和高分組(>5分)，比較兩組患者年齡、性別、入院NIHSS評分和治療1周后NIHSS評分、90 d后預后優(yōu)良率、出血發(fā)生率、死亡率差異；③溶栓組以90 d后mRS評分分為預后優(yōu)良組(mRS≤1分)及預后不良組(mRS>1分)，比較兩組患者性別、年齡、溶栓前NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間、尿激酶劑量及可能關聯的基礎疾病有無差異，并分析影響預后的危險因素。

2 結果

2.1 溶栓組和對照組療效比較 溶栓組治療1周后NIHSS評分低于對照組，90 d預后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)；溶栓組死亡1例，為急性呼吸循環(huán)衰竭，對照組無死亡患者。兩組患者出血發(fā)生率及死亡率差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 溶栓組和對照組患者療效比較

2.2 溶栓患者中低分組和高分組一般資料以及療效比較 低分組治療1周后NIHSS評分低于高分組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)；低分組90 d預后優(yōu)良率高于高分組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)；兩組患者出血發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表3。

表3 低分組與高分組一般資料以及療效比較

2.3 預后優(yōu)良組和預后不良組危險因素比較 預后優(yōu)良組溶栓前NIHSS評分低于預后不良組，發(fā)病至溶栓時間短于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表4。以預后優(yōu)良組和預后不良組為因變量(預后優(yōu)良組=0，預后不良組=1)，將溶栓前NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，結果顯示溶栓前NIHSS評分和發(fā)病至溶栓時間是尿激酶靜脈溶栓預后的危險因素(

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<0.05)。見表5。

表4 尿激酶溶栓后預后優(yōu)良組和預后不良組危險因素比較

表5 尿激酶溶栓預后的多因素分析

3 討論

早期靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的有效方法，常用藥物為尿激酶和阿替普酶，兩者靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒在同一時間窗內療效相當，但在出血并發(fā)癥方面存在爭議。Sun等認為阿替普酶相對于尿激酶引起出血的風險低，而Bao等則得出相反結論。急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的獲益具有時間依賴性，對于腦細胞水腫末期即發(fā)病4.5～6 h的急性缺血性腦卒中患者，尿激酶靜脈溶栓的有效性、安全性和影響預后的危險因素同樣值得關注。本研究結果顯示，發(fā)病4.5～6 h內的缺血性腦卒中患者應用尿激酶靜脈溶栓仍然有效，與以往研究結果相似，在出血并發(fā)癥和死亡率方面風險并未明顯增加。但是溶栓患者中高分組(NIHSS評分>5分)90 d預后優(yōu)良率僅為42.8%，明顯低于低分組(NIHSS評分≤5分)的90%，所以對于發(fā)病4.5～6 h的急性缺血性腦卒中而NIHSS評分較高的患者需要綜合評估尿激酶靜脈溶栓的利弊關系后作出決定。

盡管靜脈溶栓在急性缺血性腦卒中的治療中備受推崇，但在臨床實踐中并非所有患者均能獲得良好預后，因此靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的預后影響因素成為研究熱點。以往研究結果顯示，房顫、貧血等是影響靜脈溶栓預后的獨立的危險因素。宋亦飛等研究發(fā)現，吸煙及溶栓前高NIHSS評分可增加尿激酶靜脈溶栓患者不良預后的概率。本研究結果發(fā)現，溶栓前NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間是影響靜脈溶栓治療效果的危險因素，同時發(fā)現在發(fā)病4.5～6 h這個特殊的時間窗內，尿激酶靜脈溶栓治療越早、溶栓前NIHSS評分越低，療效越好。

綜上所述，發(fā)病4.5～6 h的急性缺血性腦卒中患者，在排除靜脈溶栓禁忌證后應用尿激酶靜脈溶栓仍安全有效。對于溶栓前NIHSS評分較高、發(fā)病至溶栓時間長的患者應充分評估風險及獲益。本研究為單中心研究，樣本量較小，可能對研究結果產生一定的偏倚，后續(xù)還需要多中心、大樣本研究進一步驗證。