付 麗 項金華

營養(yǎng)不良是老年心力衰竭患者不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子，也是心力衰竭發(fā)生惡病質(zhì)的重要影響因素，因此，準(zhǔn)確判斷老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)，對預(yù)防患者不良預(yù)后具有重要意義。但在既往臨床工作中多采用人體測量數(shù)據(jù)、血液生化指標(biāo)等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)來判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，上述指標(biāo)有其自身的局限性，導(dǎo)致部分營養(yǎng)不良風(fēng)險患者被遺漏和忽視。簡易營養(yǎng)評價方法(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)是專為老年人設(shè)計的營養(yǎng)評估方法,已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用；營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)能快速、簡便地篩查出需要給予營養(yǎng)支持治療的患者。本研究納入長沙市第三醫(yī)院住院治療的200例老年心力衰竭患者，通過MNA-SF、NRS2002量表篩查高風(fēng)險營養(yǎng)不良老年心力衰竭患者，分析老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良的危險因素及營養(yǎng)支持治療的效果，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用連續(xù)抽樣方法抽取2018年7月至2019年7月于長沙市第三醫(yī)院住院治療的200例老年心力衰竭患者為研究對象。所有患者入院時采用MNA-SF量表、NRS2002量表評估營養(yǎng)狀態(tài)，任一量表評估為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險，則認(rèn)為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險。根據(jù)是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險進行分組，將具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的99例患者作為營養(yǎng)不良組，101例無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者作為對照組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》中相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理要求(倫理批號：2018-KL-021)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡≥70歲；符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)且心功能等級Ⅲ～Ⅳ級，并經(jīng)超聲心動圖證實；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及近期(≤3個月)內(nèi)有外科手術(shù)及創(chuàng)傷者；②急性腦血管意外者；③消化道出血者；④肝腎功能不全者；⑤重度認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法 收集兩組患者一般資料(年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、不良生活習(xí)慣、合并癥)、臨床資料[心功能等級、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、血壓、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏心肌肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-cTnT)水平]，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析中 ,以探討老年心力衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。對營養(yǎng)不良組進行營養(yǎng)支持治療，探討其營養(yǎng)支持干預(yù)前后的營養(yǎng)狀況變化情況。

1.2.2 營養(yǎng)不良篩查 所有患者入院時采用MNA-SF量表、NRS2002量表評估營養(yǎng)狀態(tài)。MNA-SF量表：分值越高，患者營養(yǎng)狀態(tài)越好，最高分14分，12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)；8～11分為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良。NRS2002量表：分值越高，患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，最高分7分，得分≥3分為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險；評分<3分為無營養(yǎng)不良風(fēng)險。任一量表評估為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險，則認(rèn)為具有營養(yǎng)不良風(fēng)險。

1.2.3 營養(yǎng)支持治療 對營養(yǎng)不良組進行營養(yǎng)支持治療，包括加強蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、碳水化合物等飲食指導(dǎo)，并控制脂質(zhì)攝入，配合腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格500 mL)]進行口服營養(yǎng)補充，每日400～600 mL。干預(yù)2周后,比較營養(yǎng)不良組營養(yǎng)支持治療前后MNA-SF量表、NRS2002量表評分變化情況。

1.3 質(zhì)量控制 資料收集及整理錄入遵循及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)原則，將統(tǒng)計的數(shù)據(jù)整理歸檔，錄入計算機以防資料丟失。對合格量表進行編碼，無效量表進行更正，直至達到要求。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床資料比較 營養(yǎng)不良組C反應(yīng)蛋白、心功能等級、腦鈉肽及左室射血分?jǐn)?shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床資料比較

2.2 老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良危險因素的logistics回歸分析 以老年心力衰竭患者是否具有營養(yǎng)不良風(fēng)險為因變量，通過單因素分析得出的C反應(yīng)蛋白、心功能等級、腦鈉肽及左室射血分?jǐn)?shù)為自變量(賦值情況見表3)建立logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示高C反應(yīng)蛋白、高心功能等級、高腦鈉肽是老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良的危險因素(

P

<0.05)，高左室射血分?jǐn)?shù)是老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良的保護因素(

P

<0.05)。見表2、3。

表2 賦值情況表

表3 老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良危險因素的logistic回歸分析

2.3 營養(yǎng)不良組患者營養(yǎng)支持治療效果比較 治療前，營養(yǎng)不良組MNA-SF評分為(8.46±2.15)分，治療2周后為(9.19±2.33)分，治療后高于治療前(

t

=2.184，

P

=0.030)；治療前，營養(yǎng)不良組NRS2002評分為(3.89±0.58)分，治療2周后為(3.57±0.95)分，治療后低于治療前(

t

=2.727，

P

=0.007)。

3 討論

相關(guān)研究顯示，營養(yǎng)不良在老年心力衰竭患者的發(fā)生、發(fā)展過程中意義重大。因此，早期診斷老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)并及時予以營養(yǎng)支持治療是改善老年心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。目前，臨床上采用血清白蛋白、BMI等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)來判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，但上述營養(yǎng)指標(biāo)對老年心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)評價的準(zhǔn)確性受到較多因素的影響。MNA-SF和NRS2002是臨床上常見的營養(yǎng)評估篩查量表。本研究使用MNA-SF和NRS2002篩查量表評估老年慢性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況，并分析老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的危險因素及營養(yǎng)支持治療的效果，以期為臨床干預(yù)措施的實施提供參考依據(jù)。

在本研究中納入的200例老年心力衰竭患者中，營養(yǎng)不良檢出率為45.0%(90例)，高于既往研究結(jié)果，可能為既往研究納入的研究人群為中老年人群，而本研究僅納入了老年人群。老年人群胃腸道、新陳代謝等功能生理性下降，可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良風(fēng)險增大。營養(yǎng)不良組與對照組C反應(yīng)蛋白、心功能等級、腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)存在差異，logistic回歸分析得出C反應(yīng)蛋白、心功能等級、腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)是老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良的危險因素。分析可能原因：①C反應(yīng)蛋白的合成與釋放與機體炎癥因子水平密切相關(guān)，C反應(yīng)蛋白可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，活化炎癥細(xì)胞因子，炎癥和促炎因子可增加蛋白質(zhì)的消耗；同時能抑制骨髓造血功能，調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞生成素的活性及腎臟紅細(xì)胞生成素的活性，干擾鐵的釋放和利用，影響紅細(xì)胞攜氧功能，降低心肌細(xì)胞氧供及左室射血分?jǐn)?shù)，張迪等的研究與本研究結(jié)果一致。②左室射血分?jǐn)?shù)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，左室射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，左室射血分?jǐn)?shù)則越大，左室射血分?jǐn)?shù)降低表明患者心功能降低。③腦鈉肽能抑制交感神經(jīng)及后葉加壓素通過調(diào)節(jié)體循環(huán)血管阻力及血漿容量，起到保護心功能的作用。腦鈉肽水平異常升高表明患者心室負(fù)荷和室壁張力的改變，其濃度與心功能等級呈正相關(guān)。心功能降低后心肌收縮功能及心臟前向性排血則低，血液淤滯在體循環(huán)或肺循環(huán)，心輸出量下降，有效循環(huán)血量隨之下降，導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙及各組織器官灌流量降低。心輸出量下降可致肺毛細(xì)血管楔壓及左心室舒張末壓升高，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡滲出水腫，影響患者呼吸功能；呼吸功能受損，血氧含量急劇下降，機體無氧酵解增多，機體能量代謝減少，增加能量儲備物質(zhì)脂肪、蛋白質(zhì)等的分解；繼發(fā)的胃腸道淤血使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收不良，使蛋白質(zhì)、脂肪等丟失增加，從而加重心力衰竭患者營養(yǎng)不良。

本研究還發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良組患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑治療后，營養(yǎng)評估量表評分均優(yōu)于治療前，表明腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑治療可在一定程度上改善老年心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)。可能為腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑具有豐富的營養(yǎng)素，能滿足老年心力衰竭患者大部分營養(yǎng)要素需求，為患者提供充足的熱量及蛋白，降低機體對儲存脂質(zhì)等的消耗，進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良危險因素主要為心功能情況及C反應(yīng)蛋白水平；營養(yǎng)支持治療可有效改善老年心力衰竭伴營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究的局限性在于未對心力衰竭進行分型討論，也未對抗心力衰竭藥物等進行分析；營養(yǎng)支持治療隨訪時間較短，因此，需進一步行多中心的臨床研究對老年心力衰竭營養(yǎng)不良的危險因素及營養(yǎng)支持治療效果進行探討。