尹丹丹 陶 菊 陳 霞 張理想 葉 燕 劉家梅 吳元波

神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)是由于神經(jīng)損傷或先天性原因?qū)е履c道功能異?；蚪档?，無(wú)法控制糞便排出，主要表現(xiàn)為便秘、腹脹、大便失禁等。常見于脊髓損傷、腦卒中、帕金森綜合征或腦癱等。目前，研究人群多集中在脊髓損傷患者，對(duì)腦卒中人群關(guān)注較少。資料顯示，腦卒中后發(fā)生便秘的概率為30%～60%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦梗死是最為常見的一類腦卒中，目前研究關(guān)注較多的是認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)、吞咽功能以及心理等，對(duì)腦梗死患者神經(jīng)源性腸道功能障礙的研究報(bào)道較少，但神經(jīng)源性腸道功能障礙給腦梗死患者造成的痛苦和困擾在臨床十分常見。本研究擬對(duì)445例腦梗死患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，建立腦梗死患者神經(jīng)源性腸道功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床盡早開展腦梗死患者神經(jīng)源性腸道功能障礙的篩查和預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～5月入住中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)南區(qū)神經(jīng)內(nèi)科的445例腦梗死患者為研究對(duì)象，回顧性收集患者住院相關(guān)資料。根據(jù)患者是否出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道功能障礙將其分為神經(jīng)源性腸道功能障礙組(NBD組

n

=111)和無(wú)神經(jīng)源性腸道功能障礙組(非NBD組

n

=334)。其中NBD組男性64例，女性47例，年齡40～87歲，平均(68.05±10.66)歲；非NBD組男性221例，女性113例，年齡24～92歲，平均(63.70±12.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷之一符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腸道功能障礙出現(xiàn)在腦梗塞神經(jīng)功能受損之后；③年齡≥18歲；④病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死發(fā)病前即存在便秘等消化道癥狀者；②并發(fā)嚴(yán)重消化道疾?。虎垤o脈溶栓患者；④合并其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤相關(guān)臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 回顧性收集患者住院完整電子病例資料，包含一般資料、既往史和?？瀑Y料。一般資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化水平、職業(yè)。既往史包括：有無(wú)吸煙、飲酒史，有無(wú)合并高血壓病、糖尿病及心臟病等基礎(chǔ)疾病，有無(wú)睡眠障礙。既往史來(lái)自于住院患者入院評(píng)估單。?？瀑Y料：包括生活自理能力和吞咽功能，本研究提取患者入院時(shí)該2項(xiàng)?？圃u(píng)分。①生活自理能力采用改良版Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括10項(xiàng)，總得分范圍為0～100分，得分越高代表生活自理能力越好；②吞咽功能采用才藤氏分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為1～7級(jí)，1級(jí)表示完全沒有吞咽能力，7級(jí)表示吞咽功能正常。

2 結(jié)果

2.1 NBD影響因素的單因素分析 兩組患者在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、才藤氏分級(jí)、Barthel評(píng)分及是否合并糖尿病這5個(gè)變量中的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)。見表1。

表1 NBD影響因素的單因素分析結(jié)果

2.2 NBD影響因素的多因素logistic回歸分析 以NBD發(fā)生情況(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)作為因變量，單因素分析中

P

<0.05的5個(gè)變量作為自變量，構(gòu)建多因素logistic回歸分析模型，變量篩選采用前進(jìn)法(剔除標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05)。自變量賦值情況為，年齡、Barthel評(píng)分、身體質(zhì)量指數(shù)及才藤氏分級(jí)原值錄入，合并糖尿病(是=1，否=0)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、低身體質(zhì)量指數(shù)及低Barthel評(píng)分為腦卒中患者發(fā)生神經(jīng)源性腸道功能障礙的影響因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 NBD影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測(cè)腦卒中患者神經(jīng)源性腸道功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建及預(yù)測(cè)效率評(píng)價(jià) 依據(jù)多因素回歸分析結(jié)果，采用“rms”程序包繪制預(yù)測(cè)腦卒中患者神經(jīng)源性腸道功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1。采用計(jì)算機(jī)模擬重采樣(Bootstrap法)對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重采樣1 000次后通過ROC曲線下面積評(píng)價(jià)列線圖的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線和H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)列線圖的校準(zhǔn)度，其中列線圖模型的ROC曲線下面積為0.717(95%CI：0.660～0.773)，見圖2；H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=9.966，

P

=0.267)。見圖3。

圖1 腦梗死患者發(fā)生NBD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型

圖2 腦梗死患者發(fā)生NBD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的ROC曲線分析

圖3 腦梗死患者發(fā)生NBD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的校準(zhǔn)曲線分析

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、致死率均較高，嚴(yán)重危害人民群眾健康，已成為我國(guó)居民死亡的首位原因。隨著腦卒中治療水平的進(jìn)步和發(fā)展，其病死率較前降低。但由于老齡化加劇、不良生活方式流行，腦卒中的發(fā)病率和致殘率仍居高不下，相關(guān)并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在腦卒中眾多并發(fā)癥中，NBD發(fā)生率較高，卻較易被臨床醫(yī)護(hù)人員忽視。近年來(lái)，隨著腦卒中與腸道微生物的相關(guān)研究逐漸增多，腦卒中患者NBD問題逐漸突顯。

為了醫(yī)護(hù)人員更好開展腦卒中患者NBD的篩查和干預(yù)，本研究對(duì)445例腦梗死患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，建立腦梗死患者NBD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型。列線圖是一種用于預(yù)測(cè)某一臨床事件概率的可視化圖形，根據(jù)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的賦分求和來(lái)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)發(fā)生率，具有可視化、連續(xù)性等優(yōu)勢(shì)。本研究構(gòu)建的列線圖模型顯示，合并糖尿病、低生活自理能力和低身體質(zhì)量指數(shù)為腦梗死患者發(fā)生NBD的影響因素。

合并糖尿病為腦梗死患者發(fā)生NBD的危險(xiǎn)因素，與陳敏等研究結(jié)果一致?？赡芤?yàn)楹喜⑻悄虿〉哪X卒中患者，神經(jīng)功能受損，更易導(dǎo)致腸道自主功能紊亂，影響腸道自主蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致腸道功能障礙。若患者血糖控制不穩(wěn)定，較高的血糖濃度會(huì)通過高滲透作用吸收較多水分，從而造成腸道糞便水分減少，造成大便干結(jié)，影響排便。因此，對(duì)于患糖尿病的腦梗死患者需及時(shí)實(shí)施干預(yù)，控制血糖水平，同時(shí)合理選擇水果種類，增加膳食纖維攝取量，加強(qiáng)生活方式健康宣教，以降低該類人群NBD的發(fā)生率。

低生活自理能力為腦梗死患者發(fā)生NBD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在腦卒中致殘患者中，90%以上的患者遺留上、下肢偏癱，無(wú)法獨(dú)立生活?；顒?dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，食物殘?jiān)谀c道停留時(shí)間延長(zhǎng)，便秘風(fēng)險(xiǎn)增大，腸道功能障礙發(fā)生率越高。研究證實(shí)，腦卒中患者長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致便秘等腸道疾病發(fā)生。腦卒中康復(fù)相關(guān)指南均指出早期康復(fù)具有重要意義。對(duì)于偏癱、生活自理能力存在缺陷的患者，醫(yī)護(hù)人員要早期開展功能康復(fù)鍛煉，條件允許時(shí)，盡早指導(dǎo)離床活動(dòng)，減輕腸道功能障礙造成的不良影響。

非NBD組的身體質(zhì)量指數(shù)略高于NBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。但從常識(shí)來(lái)看，尚不能認(rèn)為身體質(zhì)量指數(shù)越高越不容易發(fā)生NBD。兩組患者體質(zhì)量過低和肥胖的比例均較低，大部分患者處于體質(zhì)量正常和超重。有研究顯示，超重患者腸道激素水平的差異會(huì)減輕其服藥后腸道不良反應(yīng)，對(duì)腸道起間接保護(hù)作用。超重對(duì)腦梗死患者NBD的影響作用及具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究構(gòu)建的腦梗死患者NBD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型經(jīng) H-L 偏差度檢驗(yàn)和 ROC 曲線下面積評(píng)估表明，該模型具有較好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度和區(qū)分度，能夠較為可靠地預(yù)測(cè)腦梗死患者NBD發(fā)生概率。

綜上所述，本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型具有較為可靠的預(yù)測(cè)效果，有利于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別NBD高?；颊撸M早實(shí)施預(yù)防措施。本研究的不足之處是樣本量有限，樣本來(lái)源范圍僅限于一家醫(yī)院，可能存在選擇性偏差。此外，本研究采用的是回顧性資料收集法，部分資料不全或未前瞻性開展評(píng)估，致使影響因素可能不全，如患者飲食種類等未作進(jìn)一步詳細(xì)劃分，睡眠、情緒等未開展詳細(xì)專業(yè)精準(zhǔn)評(píng)估，今后可開展前瞻性、多中心的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證。