成 靜 白向威 于運(yùn)福 鄭曉暉

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)是指具有典型的缺血性胸痛，且持續(xù)超過(guò)20分鐘，同時(shí)血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類(lèi)急性心肌梗死。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)為ST 段抬高型心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，其預(yù)后較差，嚴(yán)重者可發(fā)生休克或死亡。資料顯示，AHF的早期預(yù)測(cè)及積極干預(yù)治療可有效改善急性STEMI患者的預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil - to - lymphocyte ratio，NLR)為炎癥標(biāo)志物，其可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，并可預(yù)測(cè)心血管疾病的不良結(jié)局。 miR-208a為miRNA成員，可作為不良心血管事件的預(yù)測(cè)因子。但目前臨床關(guān)于急性STEMI患者NLR和miR-208a水平與AHF的影響關(guān)系及對(duì)AHF診斷價(jià)值的研究尚少?；诖耍狙芯刻接懠毙許TEMI患者NLR和miR-208a聯(lián)合檢測(cè)對(duì)并發(fā)急性AHF的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為急性STEMI不良預(yù)后的早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年10月至2020年6月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的急性STEMI患者148例為STEMI組，另根據(jù)性別、年齡配伍原則，收集同期本院健康體檢者82例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI組患者均符合《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南2019》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②缺血性胸痛時(shí)間>30 min；③體表心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV；④肌鈣蛋白檢測(cè)呈陰性者；⑤初次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；②心源性休克患者；③冠心病、心肌病、心力衰竭史者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤免疫系統(tǒng)疾病者；⑥存在智力或精神障礙不能配合研究者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 STEMI組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法 比較STEMI組與對(duì)照組NLR和miR-208a水平，STEMI組患者按入院48小時(shí)是否發(fā)生AHF分為AHF組(38例)及非AHF組(110例)，通過(guò)單因素分析AHF組及非AHF組的可能影響因素，通過(guò)多因素logistic回歸評(píng)價(jià)NLR和miR-208a與急性STEMI并發(fā)AHF的關(guān)系；通過(guò)受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)的曲線(xiàn)下面積(area under the curve，AUC)評(píng)估NLR、miR-208a聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性STEMI并發(fā)AHF的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血清miR-208a水平及NLR檢測(cè) 血清miR-208a水平檢測(cè)：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(qRT-PCR)(ABI 7500型，北京世紀(jì)科信科學(xué)儀器有限公司)檢測(cè)患者血清中miR-208a水平(試劑盒購(gòu)自上海莼試生物技術(shù)有限公司)。NLR的檢測(cè)：采用Sysmex XN-1000血液分析儀檢測(cè)患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 STEMI組與對(duì)照組NLR及血清miR-208a水平比較 STEMI組NLR、miR-208a水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。2.2 STEMI組并發(fā)AHF的單因素分析 單因素分析顯示，AHF組、非AHF組患者的性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL、LDL、舒張壓及合并癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，而兩組收縮壓、超敏 C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、NLR及miR-208a水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 STEMI組與對(duì)照組NLR和血清miR-208a水平比較

表3 STEMI組患者并發(fā)AHF的單因素分析

2.3 STEMI組患者并發(fā)AHF的logistic回歸分析 以“有無(wú)并發(fā)AHF”為因變量(賦值：非AHF=0，AHF=1)，以“收縮壓、hs-CRP、NLR及miR208a水平”為自變量，納入二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，收縮壓、血清hs-CRP、NLR及miR208a為STEMI患者AHF并發(fā)的影響因素(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 STEMI組患者并發(fā)AHF的logistic回歸分析

2.4 NLR和血清miR-208a單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI并發(fā)AHF的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，NLR和血清miR-208a水平預(yù)測(cè)STEMI并發(fā)AHF的AUC分別為0.897、0.817；以ROC曲線(xiàn)靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值，NLR最佳截?cái)嘀禐?.110，miR-208a為28.715，該點(diǎn)預(yù)測(cè)靈敏度、特異度：NLR為78.9%、94.5%，miR-208a為78.9%、72.7%。聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.914，敏感度、特異度為86.8%、85.5%。見(jiàn)表5、圖1。

NLR與miR208a的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=1.619，

P

=0.106)。NLR與聯(lián)合檢測(cè)的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=0.437，

P

=0.662)；miR208a與聯(lián)合檢測(cè)的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=2.034，

P

=0.042)。

表5 NLR和血清miR-208a聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI并發(fā)AHF的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 NLR、血清miR-208a單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI并發(fā)AHF的ROC曲線(xiàn)

3 討論

STEMI患者臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘的典型缺血性胸痛，檢查時(shí)可見(jiàn)其心電圖具有典型的ST段抬高。冠脈斑塊損傷誘發(fā)的急性閉塞性血栓是急性STEMI發(fā)生的病理基礎(chǔ)。目前，急性STEMI主要以冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)為主，其治療原則主要體現(xiàn)為心肌血液灌注的恢復(fù)、心肌梗死擴(kuò)大的預(yù)防及心臟功能穩(wěn)定的維持。但有研究指出，PCI術(shù)中易造成血栓脫落，阻礙遠(yuǎn)端微循環(huán)，從而使心肌灌注異常，術(shù)后急性AHF發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。故探究急性AHF發(fā)生的影響因素及預(yù)測(cè)因子，提高急性STEMI的預(yù)后至關(guān)重要。近年來(lái)，臨床上關(guān)于急性STEMI的研究已較多，有研究指出hs-CRP及重組人腦利鈉肽對(duì)急性STEMI的預(yù)后具有一定診斷價(jià)值，但其均具有局限性。同時(shí)急性STEMI在發(fā)展過(guò)程中受多種因素共同作用，因此，繼續(xù)探究AHF發(fā)生相關(guān)影響因子，提高STEMI臨床預(yù)后仍是目前研究的重點(diǎn)。

NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比率，中性粒細(xì)胞為炎癥細(xì)胞的一種，具有吞噬作用，而淋巴細(xì)胞為典型免疫細(xì)胞，其水平可以反映出機(jī)體的免疫狀態(tài)，二者綜合可間接體現(xiàn)炎癥激活因子及炎癥調(diào)節(jié)因子在機(jī)體中的狀態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中性粒細(xì)胞的增加與急性STEMI患者機(jī)體炎癥及心肌梗死范圍密切相關(guān)。而急性STEMI發(fā)生時(shí)，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)強(qiáng)烈，可產(chǎn)生大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)并釋放入血，活化中性粒細(xì)胞并聚集于壞死心肌組織中，產(chǎn)生局部血流動(dòng)力學(xué)障礙，增大梗死面積；另一方面當(dāng)機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀時(shí)，可增加機(jī)體循環(huán)中的類(lèi)固醇含量，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡，進(jìn)而降低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。因此當(dāng)機(jī)體NLR值升高時(shí)，體現(xiàn)為中性粒細(xì)胞的數(shù)量多于免疫細(xì)胞，提示機(jī)體炎癥狀態(tài)及免疫系統(tǒng)紊亂，預(yù)后不良。已有研究指出，NLR可作為急性STEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究中，STEMI組患者的NLR顯著高于對(duì)照組，而AHF組NLR高于非AHF組；logistic回歸分析顯示，NLR為STEMI患者AHF并發(fā)的影響因素；且ROC結(jié)果顯示，NLR對(duì)急性STEMI并AHF發(fā)生的預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性較高(AUC=0.897)。原因可能在于中性粒細(xì)胞活化可刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而影響機(jī)體微循環(huán)，且炎癥細(xì)胞可增加負(fù)性肌力，致使患者心功能不全，導(dǎo)致心力衰竭。

miRNA為非編碼小RNA，多存在于動(dòng)、植物中，其可對(duì)mRNA的翻譯進(jìn)行抑制或降解，從而對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行調(diào)控。已有較多文獻(xiàn)指出，miRNA可在血液或其他體液中穩(wěn)定表達(dá)，并維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定及免疫調(diào)節(jié)；而其異常表達(dá)多與疾病發(fā)生相關(guān)。既往研究顯示，miRNA可參與、腫瘤、高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、心肌梗死、心力衰竭等疾病進(jìn)程。而miR-208a是miRNA的一種，其多在心臟中進(jìn)行表達(dá)。且miR-208a的表達(dá)可受轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控作用，參與機(jī)體炎癥、造血、脂質(zhì)代謝及腫瘤的發(fā)生及發(fā)展。已有研究證實(shí)，miR-208a主要由α-心肌肌球蛋白重鏈基因內(nèi)含子編碼，對(duì)β-心肌肌球蛋白重鏈具有上調(diào)作用。而肌球蛋白重鏈α、β亞型可影響心肌收縮功能，造成心肌肥大及纖維化，引起心肌損傷及心衰發(fā)生，因此miR-208a呈高表達(dá)時(shí)，多提示心肌損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組血清miR-208a表達(dá)水平顯著低于急性STEMI患者，而非AHF患者miR-208a表達(dá)水平低于AHF患者；logistic回歸分析顯示，miR-208a為STEMI患者AHF并發(fā)的影響因素。提示miR-208a表達(dá)水平可能參與急性STEMI的發(fā)生發(fā)展。進(jìn)一步行ROC曲線(xiàn)分析顯示，miR-208a預(yù)測(cè)急性STEMI并AHF患者的AUC為0.817，敏感度、特異度為78.9%、72.7%，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。提示miR-208a水平可作為急性STEMI患者AHF發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，NLR和miR-208a在急性STEMI患者中的表達(dá)明顯升高，可作為急性STEMI患者AHF發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)急性STEMI患者AHF的臨床防治具有一定指導(dǎo)意義。