王進(jìn)峰 彭 雷 付 豹 陳小賀

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為消化道高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均較高，是國(guó)內(nèi)腫瘤的防治重點(diǎn)。調(diào)查顯示，CRC在國(guó)內(nèi)占整個(gè)消化道腫瘤的1/2以上，發(fā)病年增約4.2%，嚴(yán)重危及國(guó)民生命健康。外科手術(shù)在CRC治療中仍占據(jù)重要地位，最常采用的是腹腔鏡手術(shù)。但僅行腹腔鏡手術(shù)，難以徹底清除癌細(xì)胞，故提倡配合其它輔助治療方法。術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療(preoperative regional arterial chemotherapy，PRAC)日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視，用其治療CRC，具有高度靶向性，能使腫塊縮小，且能殺滅無法看到的轉(zhuǎn)移性細(xì)胞。王峰等發(fā)現(xiàn)，采用PRAC經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}將化療藥物直接注入瘤體，能兼顧治療的有效性、安全性，一方面能提高腫瘤局部藥物濃度，另一方面毒副反應(yīng)輕微。將PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CRC，能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，但是關(guān)于此種方案對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響目前尚不明確。因此，本研究擬通過前瞻性對(duì)照研究方式分析PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CRC的效果，以期為CRC臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在石家莊市中醫(yī)院就診的CRC患者164例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組81例(腹腔鏡手術(shù)治療)與研究組83例(PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。患者及患者家屬了解本次研究，且已簽署同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施(20131126)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRC診斷標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期為Ⅱ期、Ⅲ期；②年齡<65歲；③均不存在肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；④術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入本次研究前已進(jìn)行放化療及其他治療者；②患有嚴(yán)重心肺疾病，或合并其他惡性腫瘤；③肝功能、腎功能異常；④患有其他結(jié)直腸疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等；⑤患有精神及神經(jīng)類疾病；⑥存在PRAC、腹腔鏡手術(shù)治療禁忌證；⑦腹部手術(shù)史者；⑧凝血系統(tǒng)異常。

1.3 方法 兩組患者在治療方案實(shí)施前后均行常規(guī)檢查，檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、心電圖、肝/腎/肺功能等。

對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療。實(shí)施步驟：行氣管插管全麻，依據(jù)《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)》，確定手術(shù)方法、切除范圍。完整切除腫瘤與周圍受侵襲組織，腫瘤腸管兩端切除長(zhǎng)度適宜，原則上近端、遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度距腫瘤100～150 mm、15～25 mm。嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作技術(shù)，切除標(biāo)本先行塑料袋套扎，再經(jīng)小切口取出，行消化道重建。備注：全部切除標(biāo)本均行病理組織學(xué)檢查。

研究組采用PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。實(shí)施PRAC步驟：全部患者均采用Seldinger法，行右側(cè)股動(dòng)脈插管，依據(jù)腫瘤位置進(jìn)行選擇性插管，升結(jié)腸癌：選擇右結(jié)腸動(dòng)脈，橫結(jié)腸癌：選擇結(jié)腸中動(dòng)脈，降結(jié)腸癌：選擇左結(jié)腸動(dòng)脈，乙狀結(jié)腸癌：選擇乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，直腸癌：選擇直腸上動(dòng)脈。成功插管后，實(shí)施數(shù)字減影血管造影，觀察腫瘤處血供情況。取微導(dǎo)管，進(jìn)行超選擇性插管，精準(zhǔn)插入靶動(dòng)脈支(即腫瘤的供血?jiǎng)用}支)，并注入化療藥物，給藥方案：5-氟尿嘧啶(0.25 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051312，山東鳳凰制藥股份有限公司)，劑量為1 000 mg；順鉑(20 mL∶20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030675，南京制藥廠有限公司)，劑量為50 mg；絲裂霉素(2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020503，上海新亞藥業(yè)有限公司)，劑量為10 mg。直腸癌患者需額外加注40%碘化油(10 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021603，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)，作局部血管栓塞。實(shí)施腹腔鏡手術(shù)：PRAC完畢后退出導(dǎo)管，并依次進(jìn)行消毒、加壓包扎等處理，至PRAC完畢7 d后實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，具體實(shí)施同對(duì)照組。

兩組術(shù)后常規(guī)處理：包括抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等，術(shù)后2周均給予FOLFOX4全身靜脈化療，具體化療方案：第1天用奧沙利鉑(南京制藥廠有限公司，批號(hào)：20200722)85 mg/m靜脈滴注2 h；第2～6天用5-氟尿嘧啶500 mg/m靜脈滴注6 h，亞葉酸鈣(江蘇恒瑞，批號(hào)：20200831)100 mg/m，靜脈滴注2 h；3周為1個(gè)周期，共化療4～6個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況比較，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。②血清表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)表達(dá)水平比較。治療前、后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下各抽取肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清EGFR(試劑盒廠家：上海晶抗生物工程有限公司，貨號(hào)：JK-(a)-3447)、HER-2(試劑盒廠家：上?？道噬锟萍加邢薰?，貨號(hào)：K019-H94)、MMP-2(試劑盒廠家：武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號(hào)：E-EL-H1445c)表達(dá)水平。③并發(fā)癥發(fā)生情況比較。記錄兩組治療后30 d并發(fā)癥(切口感染、尿潴留、腸梗阻、吻合口出血)發(fā)生情況計(jì)算各組并發(fā)癥總發(fā)生率，總發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。④治療后1、3年預(yù)后比較。統(tǒng)計(jì)各組治療后1年、3年生存率，繪制生存曲線，并分析治療后3年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(

P

<0.05)，兩組余指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平比較 治療前，兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組治療前后血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平比較

2.3 并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 遠(yuǎn)期預(yù)后情況分析 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間至治療后36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(32±10)個(gè)月。研究組治療后1年生存率(77/83，92.77%)顯著高于對(duì)照組(61/81，75.31%)，治療后3年生存率(52/83，62.65%)顯著高于對(duì)照組(29/81，35.80%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=9.371、14.039，

P

=0.002、0.000)。見圖1。隨訪中，研究組患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)分別為10例、4例、3例、2例，合計(jì)19例。對(duì)照組患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)分別為13例、9例、6例、3例，合計(jì)31例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4.576，

P

=0.032)。

圖1 生存曲線圖

3 討論

CRC臨床治療上仍以腹腔鏡手術(shù)為主。研究表明，腹腔鏡手術(shù)能在保證不增加并發(fā)癥發(fā)生的情況下，進(jìn)一步提高治療有效率。然而，隨著該項(xiàng)治療手段應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，多數(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率較低的問題依舊存在。因此，CRC的治療方案仍是臨床研究重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

官一平等研究發(fā)現(xiàn)，PRAC能提高腹腔鏡手術(shù)切除率，便于手術(shù)順利實(shí)施。本研究中，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能減少CRC患者術(shù)中出血量。PRAC能讓瘤體縮小，為腹腔鏡手術(shù)爭(zhēng)取更大的操作空間，保證腹腔鏡手術(shù)各項(xiàng)操作均得以順利實(shí)施，并且不影響治療后恢復(fù)。與對(duì)照組相比，研究組出血量減少可能是由于直腸癌患者額外加注40%碘化油，作局部血管栓塞，能阻斷腫瘤局部血供，且化療藥物與病灶局部接觸時(shí)間延長(zhǎng)，出血隨之減少。

既往研究證實(shí)，EGFR、HER-2、MMP-2在腫瘤細(xì)胞中分布廣泛，并且上述因子均參與到CRC的發(fā)生、進(jìn)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等多個(gè)過程，CRC發(fā)生后，上述因子會(huì)過度釋放到血液循環(huán)中，致使血清中上述因子水平異常增高。故依據(jù)EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平，或能輔助結(jié)直腸癌診斷、預(yù)后判斷。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平差值比較，差異顯著。分析原因可能是PRAC能提升腫瘤局部藥物濃度，破壞腫瘤供血，抑制血管形成，促進(jìn)腫瘤組織壞死，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CRC，增強(qiáng)腫瘤殺傷效果，顯著抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展，血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平自然降低。

腹腔鏡手術(shù)在實(shí)施過程中，仍有可能引起腫瘤供血血管損傷，而PRAC強(qiáng)調(diào)在此之前將化療藥物經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注入瘤體，充分利用自身的靶向性優(yōu)勢(shì)，使病灶局部化療藥物濃度高，達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的目的，同時(shí)，能減少化療藥物進(jìn)入血液循環(huán)，一定程度上能預(yù)防化療藥物損害正常組織、器官，因此PRAC安全性較高。本研究中，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異不顯著。說明與采用腹腔鏡手術(shù)治療CRC患者相比，PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CRC患者，并發(fā)癥總發(fā)生率并未升高。

CRC患者在發(fā)病初期很少出現(xiàn)明顯癥狀，鑒定難度高，確診時(shí)已至晚期，即使經(jīng)過治療后，生存率仍較低。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后1年生存率顯著高于對(duì)照組，治療后3年生存率顯著高于對(duì)照組。說明，PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能提高CRC患者生存率。分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷輕、操作精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腫瘤全切率大幅提高。PRAC將化療藥物在腹腔鏡手術(shù)實(shí)施前經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注入瘤體，能促使化療藥物與癌細(xì)胞充分接觸，殺死癌細(xì)胞，且能預(yù)防發(fā)生醫(yī)源性播散。而本研究將以上兩種治療方法聯(lián)合，實(shí)施以腹腔鏡手術(shù)為主、PRAC為輔的綜合治療方案，PRAC能在腹腔鏡手術(shù)實(shí)施前殺傷腫瘤及周圍組織淋巴轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)對(duì)促進(jìn)腫瘤病灶以及肝臟等部位的微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞凋亡和壞死，提高手術(shù)根治性切除率，另外還可以促使有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞和癌變傾向的細(xì)胞處于高濃度藥物中，極大地發(fā)揮了化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和殺傷作用，從而實(shí)現(xiàn)提前將腫瘤局部，尤其是肝內(nèi)的微轉(zhuǎn)移病灶消除，達(dá)到提前預(yù)防的作用，進(jìn)而對(duì)提高腹腔鏡手術(shù)根治率產(chǎn)生強(qiáng)大輔助效果，進(jìn)一步證明此種方案能有效改善患者遠(yuǎn)期生存率，改善轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，PRAC聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能減少CRC患者術(shù)中出血量，降低血清EGFR、HER-2、MMP-2表達(dá)水平，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況。但是由于本研究樣本為單一中心，納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致研究期間有部分患者丟失，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響，因此還有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究及結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行深入研究。