雷雪霽

摘要：目的：臨床藥師參與到臨床藥物治療工作中，通過臨床藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)生制定治療方案。方法：結(jié)合臨床工作實際案例，對藥物治療方案的合理性進行分析。結(jié)果：通過查閱文獻資料與醫(yī)生討論疑問，促進臨床用藥合理、有效、安全、經(jīng)濟，同時指導(dǎo)患者用藥并進行用藥教育。

關(guān)鍵詞：臨床藥師;支氣管擴張感染;咯血;糖尿病

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

在臨床實際工作中，支氣管擴張癥的患者多以大咯血和（或）感染來就診，因此抗感染治療和咯血治療是重點。該患者既往在本院多次住院，對于該患者不僅僅要掌握患者本次病情，還要綜合患者既往病情制定治療方案。臨床藥師還要根據(jù)該患者的基礎(chǔ)疾病在藥物選擇上權(quán)衡利弊，細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整患者糖尿病用藥，優(yōu)化治療方案。并對患者使用的藥物進行用藥教育。

1 病例資料

患者女性，64歲，體重73kg。因"反復(fù)咳嗽、咳痰40多年，胸悶、氣短10多年，加重伴咯血3天"于2021年07月06日入院。3天前患者無明顯誘因再次咯血，為整口鮮血，每日咳約10口左右，自行口服云南白藥后好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短較前加重，病程中精神狀態(tài)尚可，有下腹部疼痛感，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無胸痛，無頭暈、心慌，睡眠飲食尚可，二便無異常。既往有支氣管擴張病史10多年，糖尿病史12年，應(yīng)用甘精胰島素20IU一日一次，口服格列美脲控制血糖，高血壓病史多年，口服硝苯地平緩釋片。無藥物、食物過敏史。無吸煙飲酒史。體溫：36℃，脈搏：94次/分，呼吸：18次/分，血壓：174mmHg/97mmHg。神清語明，口唇無發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：血氣分析：pH 7.34 ↓、PCO2 59.30 mmHg↑、PO2 61.00 mmHg↓、SO2 89.20 %↓。心電圖示：竇性心律。肺CT及全腹CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫，雙肺支氣管擴張合并感染，肺動脈高壓，甲狀腺增大，低密度結(jié)節(jié)，膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎。腎功+血糖：CO2 31.3 mmol/L↑，肝功：TBIL 20.03 umol/L↑、DBIL 8.29 umol/L↑，離子：K 3.20 mmol/L↓，尿常規(guī)：*PRO +1.00 ↑、*WBC +1.00 ↑、WBC-H 21.78 /HPF↑。

入院診斷：II型呼吸衰竭 重癥肺炎 支氣管擴張并咯血 2型糖尿病 高血壓

治療方案：

患者平日餐前血糖在3.1-7.4mmol/l波動，入院后第二天出現(xiàn)一次餐前血糖18.3mmol/l，考慮與感染有關(guān)，繼續(xù)監(jiān)測。07-07糖化血紅蛋白：HBALC 5.60 %，GLU 4.67 mmol/L，07-12調(diào)整血糖監(jiān)測時間，將一日三次的餐前監(jiān)測中午餐前監(jiān)測改為餐后監(jiān)測，患者餐后血糖12.2mmol/l，07-13餐后監(jiān)測血糖15.7mmol/L。內(nèi)分泌科會診：阿卡波糖100mg每日三次，隨餐服用，監(jiān)測一天七次血糖。

2用藥分析

異丙托溴銨說明書用法用量中劑量：應(yīng)按病人個體需要做適量調(diào)節(jié);在治療過程中病人應(yīng)該在醫(yī)療監(jiān)護之下。除非另有醫(yī)師處方，推薦劑量成人維持治療：每次2ml ?每天3-4次，建議可適當增加兩次霧化。該藥有醫(yī)生處方，給藥間隔可由醫(yī)生決定，不屬于超說明書用藥。

云南白藥膠囊適應(yīng)癥中有支氣管擴張咳血，適應(yīng)癥合理，但給要頻次超說明書用藥，說明書中一次1-2粒，一日4次口服，應(yīng)增加給藥頻次。該藥在我院未進行超說明書備案管理，應(yīng)嚴格按照說明書用法用量給藥。

咯血的治療：根據(jù)兩版《中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》首選應(yīng)保證氣道通暢，垂體后葉素作為治療大咯血的首選藥物，也可選用氨基己酸、氨甲環(huán)酸等促凝血藥或普魯卡因、酚妥拉明等血管擴張藥物。但支氣管擴張伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用垂體后葉素，該患者合并高血壓，服用云南白藥后好轉(zhuǎn)，本次入院無需調(diào)整用藥。患者既往住院咯血曾用過氨甲環(huán)酸，若咯血進一步加重，該患者不適宜首選藥垂體后葉，而應(yīng)首選支氣管動脈栓塞術(shù)，輔助止血藥物治療。

抗菌藥物的治療：

一是藥物選擇，60%-80%的穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植，病情較輕者可以沒有病原微生物定植，病情較重者最常見的氣道定植菌是流感嗜血桿菌，而長期大量濃痰、反復(fù)感染、嚴重氣流阻塞及生活質(zhì)量低下的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌?；颊呒韧≡阂话慵毦囵B(yǎng)（痰）：銅綠假單胞菌 ?藥敏結(jié)果：頭孢他啶、氨曲南耐藥，哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及美羅培南中介。本次是針對有定植銅綠假單胞菌而選擇哌拉西林他唑巴坦。臨床藥師建議還可以選擇頭孢他啶、氨曲南或莫西沙星。但患者有過頭孢噻肟皮試陽性，臨床醫(yī)生不同意選擇頭孢菌素類抗菌藥物。本次用藥后第五天一般細菌培養(yǎng)（痰）結(jié)果：銅綠假單胞菌 藥敏結(jié)果：第三代頭孢及加酶抑制劑均敏感。

二是治療療程，患者靜點7天后出院，臨床藥師建議出院后應(yīng)口服莫西沙星片至少7天。舊版共識抗菌治療僅在急性加重期使用，療程14天。而新的共識中，穩(wěn)定期支氣管擴張長期抗菌藥物治療是預(yù)防下次急性加重、改善患者癥狀的重要治療方法。提出的長期抗菌藥物治療--新興治療方法，評估后患者沒有AE≥3次/年，不需要進行第二級治療。新舊共識中均建議給藥療程14天。

三是超說明書用藥，該患者靜點的哌拉西林鈉他唑巴坦規(guī)格2.5g，說明書中用法用量：2.5g q12h，患者實際使用2.5g q8h屬于超說明書用藥，醫(yī)院已備案可使用。

降血糖藥物的治療：患者餐前血糖屬于血糖警惕值，而餐后血糖控制不理想，對于多數(shù)糖尿病患者推薦血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L。胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖，該患者口服的格列美脲易引起低血糖，因此臨床藥師建議停用格列美脲，遵內(nèi)分泌科醫(yī)囑改為隨餐服用阿卡波糖100mg，并與內(nèi)分泌科討論將甘精胰島素調(diào)整為16-18IU一日一次，監(jiān)測三天血糖。

3 用藥教育

吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化時可聞到硫磺味，藥液呈粉紅色，但不影響本藥的療效和安全性，患者可放心使用;由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容現(xiàn)象，靜點哌拉西林他唑巴坦時不可霧化，兩藥間隔2-3小時使用;乙酰半胱氨酸與祛痰止咳膠囊不應(yīng)同時服用，因為鎮(zhèn)咳藥對咳嗽反射的抑制作用可能會導(dǎo)致支氣管分泌物的積聚。云南白藥膠囊服藥期間及停藥一日內(nèi)，禁食蠶豆、魚類及酸冷食物。靜點多索茶堿注射液不要同時飲用含咖啡因的飲料或食品，靜脈滴注速度不宜過快，應(yīng)在45分鐘以上。

4治療結(jié)果

患者一般情況良好，胸悶、氣短明顯減輕，偶有咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱，無胸痛、咯血。查體：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，囑其避免受涼及勞累，長期家庭氧療2L/min（大于10小時），口服降糖藥，阿卡波糖膠囊100mg一日三次餐時口服，餐后適當運動，監(jiān)測血糖，氨氯地平片5mg一日一次口服，控制血壓，定期復(fù)查肺CT，病情變化隨診。

5結(jié)語

由此案例可以體會到，一名抗感染臨床藥師在相關(guān)感染科室里的作用往往不是抗感染方面的知識，相關(guān)感染科室的抗感染治療很專業(yè)，值得臨床藥師學(xué)習(xí)和查缺補漏，他們需要的往往是不同領(lǐng)域的建議。一名本專業(yè)的臨床藥師不僅自身專業(yè)知識夠硬，還應(yīng)具備其他專業(yè)知識，至少也應(yīng)該有查閱文獻資料解決問題的能力。值得提出的另一點，即使已經(jīng)全院講解過《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則》，但臨床醫(yī)生在藥物選擇上還是很少參考β內(nèi)酰胺類藥物側(cè)鏈相似性比較選擇藥物。這一點還需要臨床藥師在實際工作中進一步推廣和講解。

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