王曦

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

近年來(lái)，卒中的臨床發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致我國(guó)居民病殘及病死的主要原因之一[1]。大多數(shù)卒中患者的肺功能相對(duì)低下，發(fā)生肺部感染的可能性較大，甚至可發(fā)生慢性阻塞性肺疾病，從而可明顯延緩其康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重影響其預(yù)后[2]。對(duì)該類患者在治療期間實(shí)施呼吸訓(xùn)練，能夠幫助恢復(fù)呼吸功能，使肺功能相關(guān)指標(biāo)得到改善，但起效速度較慢，受患者依從性的影響較大，實(shí)際效果往往存在較大的個(gè)體化差異。體外膈肌起搏治療可通過(guò)脈沖電流刺激膈神經(jīng)，改善膈肌的循環(huán)，對(duì)于消除膈肌疲勞、增加膈肌收縮力、擴(kuò)大胸廓容量、增加潮氣量效果明顯[3]。體外膈肌起搏器操作簡(jiǎn)單方便，安全無(wú)創(chuàng)傷，易被患者接受?；诖?，本研究旨在探討體外膈肌起搏器聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月我院收治的80例卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡47～74歲，平均（61.3±4.8）歲；卒中病史1～16個(gè)月，平均（5.3±0.8）個(gè)月；慢性阻塞性肺疾病病史1～9個(gè)月，平均（2.5±0.6）個(gè)月；其中，缺血性卒中15例，出血性卒中25例。觀察組男26例，女14例；年齡43～78歲，平均（61.1±4.5）歲；卒中病史1～19個(gè)月，平均（5.5±0.6）個(gè)月；慢性阻塞性肺疾病病史1～12個(gè)月，平均（2.3±0.9）個(gè)月；其中，缺血性卒中18例，出血性卒中22例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床卒中合并慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者及家屬均自愿參與研究，并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；有精神病病史；合并其他肺部疾病。

1.2 方法

對(duì)照組單純接受呼吸訓(xùn)練，具體方法如下。（1）腹式呼吸：護(hù)理人員將患者患側(cè)的手置于胸前，囑其呼吸過(guò)程中始終保持不動(dòng)，將患者健側(cè)的手置于上腹部，指導(dǎo)其吸氣時(shí)手隨腹部隆起而上抬，呼氣時(shí)手隨腹部塌陷而向下施壓（可由護(hù)理人員輔助），以促進(jìn)其膈肌恢復(fù)，吸氣與呼氣時(shí)間比控制在1 ∶2。（2）抗阻呼氣：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼氣、發(fā)音呼吸、吹紙條練習(xí)；練習(xí)時(shí)，囑患者盡可能保持腹部放松，在閉嘴狀態(tài)下經(jīng)鼻進(jìn)行深吸氣；囑患者呼氣時(shí)將口收攏為吹口哨狀，使氣體以緩慢的速度通過(guò)縮窄的口唇，呼氣時(shí)縮唇大小可由患者自行調(diào)整，吸氣與呼氣的時(shí)間比控制在1 ∶2。（3）深呼吸憋氣：護(hù)理人員囑患者保持全身放松，經(jīng)鼻深吸氣，并在吸氣末憋氣數(shù)秒，使氣體交換時(shí)間充足，同時(shí)使部分出現(xiàn)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張，然后經(jīng)口緩慢呼出氣體；可配合進(jìn)行縮唇呼吸，使氣體充分排出。（4）訓(xùn)練頻次：每項(xiàng)訓(xùn)練均需重復(fù)進(jìn)行10次左右，為避免患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，兩次訓(xùn)練之間需間隔1 min 左右，每次總訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)控制在30 min，連續(xù)訓(xùn)練12周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受體外膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司，型號(hào)：HLO-GJ13A）干預(yù)：患者取平臥位，開(kāi)始干預(yù)前，用75%乙醇棉球擦拭局部皮膚；護(hù)理人員將體表刺激電極片放置在患者兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，調(diào)整參數(shù)，具體為干預(yù)時(shí)間20 min，起搏頻率12～18次/min，吸呼比1 ∶2，脈沖頻率40 Hz，刺激強(qiáng)度按照從小到大調(diào)節(jié)，以患者能耐受為宜，通常建議設(shè)定為15～20單位；20 min/次，1次/d，每周連續(xù)干預(yù)5 d，共干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。（2）比較兩組干預(yù)前后血清炎癥因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）；分別采集兩組3 ml 晨起空腹肘靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本行離心處理（以3 000 r/min 離心10 min）后，采用免疫比濁法檢測(cè)CRP 水平，采用放射免疫法檢測(cè)IL-6水平。（3）比較兩組護(hù)理滿意度，采用我院自擬的不記名打分問(wèn)卷調(diào)查兩組護(hù)理滿意度，滿分為100分，≥80分為滿意，60～<80分為基本滿意，<60分為不滿意，總滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。（4）比較兩組住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及癥狀消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、血清炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組FEV1、FVC、CRP、IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組FEV1、FVC 均高于干預(yù)前，CRP、IL-6均低于干預(yù)前，且觀察組FEV1、FVC 均高于對(duì)照組，CRP、IL-6均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、血清炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP<0.05；FEV1 為第1 秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC 為用力肺活量，CRP為C 反應(yīng)蛋白，IL-6 為白細(xì)胞介素-6

組別例數(shù)FEV1（L）FVC（L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 400.76±0.12 1.03±0.41a1.32±0.451.99±0.57a觀察組 400.78±0.20 1.31±0.37a1.35±0.512.56±0.39a t 0.30611.0170.42611.561 P>0.05<0.05>0.05<0.05組別例數(shù)CRP（ng/L）IL-6（ng/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 40 15.62±2.09 12.16±2.05a 196.52±31.75 143.06±25.91a觀察組 40 15.97±2.13 8.43±1.68a 198.23±27.45 86.57±24.36a t 0.26113.6691.52831.359 P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較

2.3 兩組住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

組別例數(shù) 住院時(shí)間肺功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間 癥狀消失時(shí)間對(duì)照組 40 15.93±3.4511.52±2.688.37±1.26觀察組 40 12.09±2.578.39±1.404.15±0.83 t 13.26713.00814.937 P<0.05<0.05<0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。卒中患者因膈肌萎縮變薄、活動(dòng)能力下降、呼吸肌群力量減弱等原因，極易合并慢性阻塞性肺疾病，導(dǎo)致肺功能明顯變差，嚴(yán)重影響其康復(fù)[5]。膈肌是重要的吸氣肌，屬于骨骼肌的范疇。卒中患者發(fā)病后，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路會(huì)受到一定的損傷，偏癱側(cè)膈肌的厚度與活動(dòng)能力均會(huì)下降，引起一系列呼吸系統(tǒng)癥狀[6]。

慢性阻塞性肺疾病患者主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、咳嗽，且病程遷延，易反復(fù)發(fā)作。盡管藥物治療可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但仍需通過(guò)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸能力的進(jìn)一步提升。通過(guò)腹式呼吸、阻抗呼氣、深呼吸憋氣等方式的干預(yù)，患者的運(yùn)動(dòng)能力會(huì)有一定的提升，可進(jìn)一步促進(jìn)閉陷氣體的排出，同時(shí)改善氣道塌陷癥狀，使呼吸功能相關(guān)指標(biāo)得到顯著改善[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)呼吸訓(xùn)練，兩組FEV1、FVC 均高于干預(yù)前，血清CRP、IL-6水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；可見(jiàn)，呼吸訓(xùn)練可明顯改善卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能。對(duì)卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者在行呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用體外膈肌起搏器干預(yù)，可借助體表電極刺激患者膈肌神經(jīng)，從而可增加膈肌收縮頻率，提升肺泡有效通氣量。本研究的觀察組在增加采用體外膈肌起搏器干預(yù)后，呼吸功能FEV1、FVC 均高于對(duì)照組，且CRP、IL-6均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，觀察組住院時(shí)間、肺功能恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，患者的滿意度也較對(duì)照組更高。不過(guò)，因膈肌神經(jīng)可伴隨患者體位發(fā)生變化，增加體表定位難度，故在臨床操作過(guò)程中需加以注意，避免意外事件發(fā)生[8]。

綜上所述，對(duì)卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者行體外膈肌起搏器干預(yù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可顯著改善其肺功能，降低其炎癥因子水平，縮短其康復(fù)時(shí)間，提高其護(hù)理滿意度。