付羽

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （江西南昌 330003）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)畸形、終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主要手段，其可有效幫助患者矯正關(guān)節(jié)畸形，減輕疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。術(shù)中使用止血帶可為手術(shù)帶來(lái)較大便利，有效減少術(shù)中出血，維持手術(shù)視野清晰[2]；但止血帶的使用同樣會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，如止血帶局部麻痹、疼痛、腫脹、再灌注損傷等。因此，如何優(yōu)化止血帶使用方式以實(shí)現(xiàn)其應(yīng)用效果最大化，已成為目前的研究熱點(diǎn)。本研究將全程使用與僅安裝假體時(shí)使用兩種不同止血帶使用策略用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討不同使用策略的應(yīng)用效果，以尋求效益最大化的止血帶使用方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月我院收治的86例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。觀察組男26例，女17例；年齡52～78歲，平均（63.69±3.47）歲；凝血時(shí)間10.38～15.19 s，平均（13.02±0.54）s；血紅蛋白含量117.85～138.15 g/L，平均（126.66±4.01）g/L。對(duì)照組男28例，女15例；年齡51～79歲，平均（64.27±3.60）歲；凝血時(shí)間10.51～15.55 s，平均（13.39±0.62）s；血紅蛋白含量119.94～137.88 g/L，平均（125.25±4.33）g/L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；初次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；主刀醫(yī)師、假體、麻醉方式均相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形；凝血功能障礙；使用抗凝藥物等。

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)師行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中所用止血帶為杭州正大公司生產(chǎn)的YTQ-E 型電動(dòng)氣壓止血儀，以kPa 為單位，時(shí)間用min 顯示，儀器下方標(biāo)志kPa 與mmHg 換算，同時(shí)設(shè)有報(bào)警時(shí)間，壓力均設(shè)置為動(dòng)脈壓+15.96 kPa；使用時(shí)手術(shù)助手抬高患肢30°，將棉墊墊在患者大腿中上三分之一交接處，綁扎止血帶，松緊度以可容納一指為宜。

對(duì)照組從切皮至假體安裝完成全程使用止血帶，觀察組僅假體安裝時(shí)使用止血帶。切皮前10 min 給予所有患者1 g 氨甲環(huán)酸（福州海王福藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059505，規(guī)格 10 ml∶1 g）靜脈滴注，假體安裝后再予氨甲環(huán)酸0.5 g 浸泡5 min，術(shù)后放置切口引流管，關(guān)閉切口，在引流管內(nèi)注射氨甲環(huán)酸20 ml 后夾閉，無(wú)菌敷料覆蓋后用彈力繃帶加壓包扎，最后用支具固定患肢；引流管保持正壓引流6 h，12 h 后更換為負(fù)壓引流，術(shù)后24 h 拆除繃帶后拔出引流管，協(xié)助患者在工具輔助下逐漸行走，行伸膝、屈膝等練習(xí)；術(shù)后行常規(guī)抗凝、消炎鎮(zhèn)痛、功能鍛煉，觀察1周后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）關(guān)節(jié)疼痛：術(shù)后第1、7天使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者活動(dòng)時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，由患者根據(jù)主觀判斷在10 cm 長(zhǎng)尺上標(biāo)出反映疼痛的位置，0～10 cm 對(duì)應(yīng)0～10分，評(píng)分與疼痛程度成正相關(guān)。（2）腫脹率：術(shù)前及術(shù)后第1、7天測(cè)量患肢髕骨上10 cm 處大腿周徑，計(jì)算術(shù)后第1、7天的肢體腫脹率，腫脹率=[（術(shù)后值-術(shù)前值）/術(shù)前值]×100%。（2）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后第7天采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法（Hospital for Special Surgery knee score，HSS）評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，從肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳；同時(shí)用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，范圍越大表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率

術(shù)后第1天，兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7天，觀察組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率比較（±s）

表1 兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹率比較（±s）

組別例數(shù)關(guān)節(jié)疼痛（分）腫脹率（%）術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天觀察組 43 5.52±1.31 2.36±0.726.29±1.13 3.68±0.54對(duì)照組 43 5.69±1.40 3.33±0.866.07±1.05 4.16±0.57 t 0.5815.6710.9354.009 P 0.5630.0000.3520.000

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后第7天，觀察組HSS 評(píng)分、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：HSS 為美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法

組別例數(shù)HSS 評(píng)分（分） 關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（°）觀察組 4370.53±4.1273.21±7.57對(duì)照組4364.64±3.2965.34±6.18 t 7.4355.281 P 0.0000.000

2.3 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生1例下肢肌間靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43）；對(duì)照組發(fā)生4例下肢肌間靜脈血栓、2例神經(jīng)損傷、2例皮膚損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P=0.014）。

3 討論

止血帶是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重要輔助工具，其能夠在假體安裝時(shí)保持骨截面清潔，促使骨水泥充分滲入至松質(zhì)骨，從而牢固貼合骨面，提升膠體的穩(wěn)定性[3]。但止血帶使用不當(dāng)會(huì)擠壓皮膚，損傷肌肉神經(jīng)，影響組織細(xì)胞供氧，使隱形失血淤積肌間隙，誘發(fā)下肢靜脈血栓，影響患者術(shù)后康復(fù)[4]。

加強(qiáng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶的使用管理，對(duì)預(yù)防或減少并發(fā)癥尤為重要。從切皮至假體安裝完成全程使用止血帶雖具有一定效果，但會(huì)阻斷血運(yùn)，術(shù)中操作時(shí)難以充分實(shí)施切口內(nèi)創(chuàng)面止血[5]；同時(shí)，止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)可損傷血管內(nèi)皮，激活纖維蛋白系統(tǒng)，解除止血帶后易增加隱性失血，且使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還會(huì)導(dǎo)致局部缺血，產(chǎn)生丙酮酸、乳酸鹽等代謝物，引起疼痛腫脹癥狀；此外，局部隱性失血聚集與再灌注損傷可加重炎癥反應(yīng)，增加炎性因子的釋放，進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)的疼痛與腫脹，影響患者的功能鍛煉，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此有必要縮短止血帶的使用時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度輕，膝關(guān)節(jié)功能佳、并發(fā)癥少，提示縮短人工膝關(guān)節(jié)術(shù)中止血帶使用時(shí)間，利于減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防并發(fā)癥。分析原因?yàn)椋簝H在假體安裝時(shí)使用止血帶，可縮短止血帶使用時(shí)間，利于減少隱性失血量，減輕再灌注損傷與局部炎癥反應(yīng)，避免或減少代謝物質(zhì)堆積，從而緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，促使患者下床鍛煉，利于加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度[6-7]；同時(shí)，縮短止血帶使用時(shí)間還可進(jìn)一步減少骨面滲血，促進(jìn)骨面頜骨水泥膠合，改善假體安置效果，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有良好促進(jìn)作用。

綜上所述，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中優(yōu)化止血帶使用，可有效減輕患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)措施的落實(shí)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。