傅余紅，王瑢

江西省新余市人民醫(yī)院 （江西新余 338000）

ICU 是危重癥患者的集中治療病區(qū)，患者各項(xiàng)生命體征通常處于危險(xiǎn)邊緣，隨時(shí)可能因病情變化而導(dǎo)致死亡的發(fā)生[1-2]。應(yīng)激性高血糖是ICU 危重癥患者的常見并發(fā)癥，也是患者病情危重的重要標(biāo)志，不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝、負(fù)氮平衡增加，還可對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定產(chǎn)生不良影響，危及患者生命安全。因此，為改善ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式是以護(hù)理人員占據(jù)主體地位的護(hù)理模式，從傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，同時(shí)結(jié)合患者個(gè)性化特點(diǎn)與護(hù)理需求，為其制定具有針對(duì)性的護(hù)理方案，使得護(hù)理干預(yù)措施更加合理、可靠[3-4]。本研究探討護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年4月我院ICU 收治的危重癥應(yīng)激性高血糖患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48例。觀察組男26例，女22例；年齡25～68歲，平均（45.17±2.12）歲；原發(fā)病，重癥肺炎19例，重癥顱腦損傷17例，其他12例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡24～68歲，平均（45.22±2.14）歲；原發(fā)病，重癥肺炎20例，重癥顱腦損傷17例，其他11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 時(shí)間均>24 h；符合應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖>6.9 mmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙；有代謝異常或糖尿病史；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體包括：患者入院后，醫(yī)師結(jié)合其基礎(chǔ)治療進(jìn)行病情評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理方案；護(hù)理人員遵醫(yī)囑開展護(hù)理干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容包括生命體征監(jiān)護(hù)、血糖水平檢測(cè)及患者呼吸道、消化道常規(guī)護(hù)理等內(nèi)容。

1.2.2 護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式

觀察組應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式，具體如下。

成立血糖控制小組：成立由護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士組成的血糖控制小組，針對(duì)組內(nèi)成員開展培訓(xùn)，邀請(qǐng)病區(qū)業(yè)務(wù)主任擔(dān)任講師，培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU 危重癥患者應(yīng)激性高血糖管理的護(hù)理知識(shí)與技能，培訓(xùn)方式包括集中理論授課、專題講座、案例分析等，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行血糖控制操作流程；同時(shí)，組內(nèi)設(shè)置監(jiān)督人員，負(fù)責(zé)對(duì)血糖控制質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；定期召開組內(nèi)會(huì)議，共同探討、制定血糖控制標(biāo)準(zhǔn)化流程。

血糖控制流程如下。（1）優(yōu)化治療護(hù)理：胰島素泵靜脈輸注治療期間，結(jié)合患者血糖水平調(diào)整泵速，將患者的血糖水平控制為6.1～10 mmol/L；為患者制定專門的血糖交班記錄冊(cè)，責(zé)任護(hù)士記錄當(dāng)班時(shí)患者胰島素使用方案、血糖值、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類及輸注速率等內(nèi)容；密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，每2小時(shí)檢測(cè)1次指尖血糖，如患者胰島素輸入速度>4 U/h 或血糖波動(dòng)水平較大時(shí)，每1小時(shí)檢測(cè)1次，如患者血糖水平達(dá)到目標(biāo)值限高，可輸入5%的葡萄糖注射液進(jìn)行中和，如患者血糖水平在24 h 內(nèi)仍未處于目標(biāo)值內(nèi)，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間更改為每1小時(shí)檢測(cè)6次。（2）預(yù)防低血糖：結(jié)合血糖交班記錄冊(cè)及患者血糖監(jiān)測(cè)值，為其制定血糖控制方案；當(dāng)患者血糖水平<6.1 mmol/L 時(shí)，應(yīng)暫停胰島素泵的輸入，給予20 ml 的50%葡萄糖溶液進(jìn)行靜脈輸注；加強(qiáng)夜間巡視，注意觀察患者情況，尤其是昏迷、老年患者，以減少夜間低血糖的發(fā)生；針對(duì)禁食的危重患者，可適當(dāng)減少胰島素用量，縮短血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間。（3）營(yíng)養(yǎng)支持方案：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用改良的高脂低碳水化合物配方的營(yíng)養(yǎng)制劑，控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度在4 mg/（kg· min）。（4）質(zhì)量監(jiān)督：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督，組內(nèi)召開會(huì)議時(shí)，每周回顧、總結(jié)上周血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)影響血糖控制效果的風(fēng)險(xiǎn)因素，集中進(jìn)行討論，并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

兩組均持續(xù)干預(yù)至患者離開ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）低血糖：比較兩組低血糖發(fā)生情況。（2）空腹血糖水平：比較兩組護(hù)理前后空腹血糖水平，采用血糖儀（濟(jì)南童鑫生物科技有限公司，590悅準(zhǔn)）于患者空腹時(shí)測(cè)定其指尖末梢血糖水平。（3）康復(fù)效果：記錄兩組血糖達(dá)標(biāo)、機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間及胰島素用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)2例低血糖，低血糖發(fā)生率為4.17%（2/48）；對(duì)照組出現(xiàn)8例低血糖，低血糖發(fā)生率為16.67%（8/48）。觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.019，P＝0.045）。

2.2 空腹血糖水平

護(hù)理前，兩組空腹血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組空腹血糖水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組空腹血糖水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組空腹血糖水平比較（mmol/L，±s）

組別 例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后tP對(duì)照組 489.76±2.276.69±1.32 8.100 0.000觀察組 489.53±2.055.22±0.7313.722 0.000 t 0.5216.752 P 0.6040.000

2.3 康復(fù)效果

觀察組血糖達(dá)標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胰島素用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)效果比較（±s）

表2 兩組康復(fù)效果比較（±s）

胰島素用量（IU/d）對(duì)照組 48 7.27±1.63 11.30±2.67 13.76±2.78 34.47±2.18觀察組 48 4.22±0.72 8.85±2.11 10.65±2.17 32.09±2.05 t 11.8594.9886.1105.510 P 0.0000.0000.0000.000組別 例數(shù) 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU 住院時(shí)間（d）

3 討論

應(yīng)激性高血糖主要是由應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體能量和物質(zhì)代謝異常所致，為ICU 患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致免疫抑制，增加感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響組織修復(fù)，給患者生命安全帶來(lái)威脅[5-6]。當(dāng)前臨床通常采用胰島素靜脈連續(xù)輸注的方式進(jìn)行ICU 危重癥患者的血糖控制，但臨床實(shí)踐過(guò)程中，患者應(yīng)激性高血糖涉及環(huán)節(jié)較多，調(diào)節(jié)機(jī)制煩瑣，實(shí)際血糖控制難度較高，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及患者生命安全。因此，給予應(yīng)激性高血糖患者有效治療時(shí)，應(yīng)采取合理、有效的護(hù)理措施。

護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式是在臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，結(jié)合患者病情與治療護(hù)理要點(diǎn)，主動(dòng)實(shí)施一系列具有全程性及系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)方法[7-8]。本研究將護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式引入ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者的護(hù)理中，在護(hù)理工作開展前成立血糖控制小組，制定并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的血糖控制流程，使得整個(gè)控制過(guò)程有章可循，利于提高胰島素治療的安全性與有效性[9-10]；對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行?？苹淖o(hù)理培訓(xùn)，可提升其對(duì)血糖控制相關(guān)知識(shí)與技能的了解，使其明確血糖管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，進(jìn)一步提升其血糖控制意識(shí)與水平，減輕經(jīng)驗(yàn)性血糖調(diào)節(jié)所致的血糖波動(dòng)，保障降糖效果的平穩(wěn)性；護(hù)理人員在血糖控制流程的指導(dǎo)下，結(jié)合患者血糖交班記錄冊(cè)內(nèi)容及患者血糖監(jiān)測(cè)值，為其制定血糖控制方案，以獲得有效的血糖控制效果，將患者的血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行改進(jìn)，減少營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)患者血糖的影響，提高營(yíng)養(yǎng)支持效果，加快患者恢復(fù)速度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間；加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控與血糖反饋，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)因素，完善護(hù)理方案，有利于護(hù)理過(guò)程中良性循環(huán)的產(chǎn)生，減少血糖異常情況的發(fā)生，降低低血糖的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理后空腹血糖水平低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)、機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胰島素用量少于對(duì)照組，提示護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者中具有較好的應(yīng)用效果。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式能夠減少ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者低血糖的發(fā)生，提高血糖控制效果，加快患者康復(fù)。