邱夢(mèng)華

漳州正興醫(yī)院放射科 （福建漳州 363000）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）在胰腺腫瘤性病變中較為少見，發(fā)病率較低。該病好發(fā)于年輕女性，多數(shù)為體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可有腹部腫塊、腹痛不適[1-2]。目前，臨床用于診斷SPTP的檢查方式包括超聲、CT、MRI 等，超聲檢查具有費(fèi)用低、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，但定性較為困難；CT 平掃+增強(qiáng)及MRI平掃+增強(qiáng)在定性方面均具有較高的診斷價(jià)值，MRI 具有更高的軟組織分辨力，但空間分辨力不如CT。鑒于SPTP臨床發(fā)病率較低，不典型病例的術(shù)前明確診斷較為困難，本研究選取我院經(jīng)病理組織學(xué)確診的16例SPTP 患者為研究對(duì)象，綜合分析其CT 表現(xiàn)及臨床資料，以期能夠總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高M(jìn)SCT 對(duì)該疾病的診斷準(zhǔn)確度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013—2020年經(jīng)病理組織學(xué)確診的16例SPTP患者的臨床資料，其中男4例，女12例；年齡13～49歲，中位年齡31歲；12例為體檢或不經(jīng)意中觸及腫塊而發(fā)現(xiàn)，3例因腹痛不適就診，婦科檢查腹部觸診發(fā)現(xiàn)腫塊1例。所有患者均無黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血糖、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen 19-9，CAl9-9）、血淀粉酶及尿淀粉酶均無異常。

1.2 檢查方法

所有患者均行MSCT 平掃及增強(qiáng)掃描：采用GE 64排螺旋CT，患者取仰臥位，橫斷面掃描，掃描前禁食8 h，口服清水600 ml，掃描時(shí)聽語音提示吸氣后屏氣，掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV、管電流300 mA、層厚3 mm，掃描范圍自膈頂向下至髂嵴水平，增強(qiáng)掃描使用高壓注射器將碘比醇80 ml 注入肘正中靜脈，速率為2.5 ml/s，開始注入對(duì)比劑后分別于30、60、75 s 行全胰腺M(fèi)SCT 動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由3名高年資主治醫(yī)師認(rèn)真觀察MSCT 圖像，主要閱片內(nèi)容包括：（1）腫瘤的數(shù)量、部位、形態(tài)及大??；（2）MSCT平掃的密度、邊界、腫瘤與胰腺分界面及腫瘤是否合并囊變、壞死、出血、鈣化；（3）動(dòng)態(tài)MSCT 增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特點(diǎn)及方式；（4）胰管、膽總管是否擴(kuò)張，鄰近周圍組織結(jié)構(gòu)是否有浸潤轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

SPTP 病灶位于胰腺邊緣，其中，胰頭部4例、胰頸部4例、胰體部3例、胰尾部5例，病灶最大直徑為1.6～12.7 cm，平均（5.6±3.2）cm。

2.2 MSCT 表現(xiàn)

2.2.1 平掃

SPTP 病灶為囊實(shí)性腫塊影，囊性病灶與實(shí)性病灶分布無規(guī)律，密度不均勻，呈混雜密度改變，腫瘤形態(tài)表現(xiàn)為類圓形13例，略呈分葉狀2例，不規(guī)則1例；13例病灶有完整的包膜，與正常胰腺組織邊界清晰，周圍環(huán)形鈣化5例，其內(nèi)出血2例，較大腫瘤的占位效應(yīng)明顯（圖1～3）。

2.2.2 增強(qiáng)掃描

11例SPTP 動(dòng)脈期實(shí)性成分、壁結(jié)節(jié)及包膜不均勻強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期強(qiáng)化逐漸明顯，表現(xiàn)為漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織（圖1）；4例SPTP 實(shí)性成分、壁結(jié)節(jié)及包膜動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期強(qiáng)化逐漸減弱（圖2）；1例SPTP 實(shí)性成分及包膜門脈期比動(dòng)脈期強(qiáng)化更明顯，延遲期強(qiáng)化減弱（圖3）。

圖1 SPTP 患者，女，25歲，胰頸部囊性占位性病變。（1a）軸面CT 平掃示胰頸部類圓形囊性腫塊（黑箭頭），最大直徑約1.6 cm，呈均勻低密度影，邊界較清；（1b）軸面CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示囊性腫塊（黑箭頭）未見明顯強(qiáng)化；（1c）軸面CT 增強(qiáng)掃描門靜脈期示囊性腫塊（黑箭頭）亦未見明顯強(qiáng)化，邊界較前清晰；（1d）延遲掃描可見部分強(qiáng)化。

圖2 SPTP 患者，女，31歲，胰頸部占位性病變。（2a）軸面CT 平掃示胰頸部類圓形實(shí)性腫塊（黑箭頭），最大直徑約6 cm，部分密度不均勻，邊界尚清；（2b）軸面CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊（黑箭頭）呈部分不均勻強(qiáng)化，病灶中央強(qiáng)化明顯；（2c）軸面CT增強(qiáng)掃描門靜脈期示腫塊（黑箭頭）呈持續(xù)部分不均勻強(qiáng)化；（2d）延遲掃描病灶中央強(qiáng)化減弱，包膜逐漸強(qiáng)化。

圖3 SPTP 患者，女，47歲，胰尾部占位性病變。（3a）軸面CT 平掃示胰尾部類圓形等密度腫塊（黑箭頭），最大直徑約3 cm，密度稍不均勻，邊界部分顯示不清晰；（3b）軸面CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊（黑箭頭）呈輕度不均勻強(qiáng)化，程度較周圍胰腺稍低，邊界較CT 平掃清晰；（3c）軸面CT 增強(qiáng)掃描門靜脈期示腫塊（黑箭頭）呈持續(xù)輕度不均勻強(qiáng)化；（3d）延遲掃描實(shí)性成分、壁結(jié)節(jié)及包膜。強(qiáng)化減弱。

3例SPTP 囊變區(qū)間細(xì)小纖維分隔，且輕度強(qiáng)化，病灶包膜強(qiáng)化程度高于腫瘤實(shí)性部分（10例），囊變、壞死區(qū)無強(qiáng)化。強(qiáng)化后SPTP 的實(shí)性與囊性病灶分界清晰，特別是以囊性為主的病例。SPTP 均以胰腺為中心向周邊膨脹性生長，其中10例腫瘤周邊血管受到輕重不一的推移、擠壓，但無包繞侵犯；較大腫瘤致鄰近胃、脾臟及十二指腸等受壓移位，但與腫塊的分界較清，無侵犯和轉(zhuǎn)移。

2.2.3 所有病例無膽總管、胰管擴(kuò)張和腹腔積液，腹膜后和肝門附近無腫大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)

SPTP 是較為少見的胰腺腫瘤，僅占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～2%[3]，該病好發(fā)于年輕女性，男女比例大概1∶13[2]，男性平均發(fā)病年齡比女性大10歲左右；目前，SPTP 的發(fā)病機(jī)理尚不明確，有研究認(rèn)為可能與β-聯(lián)蛋白（β-catenin）有關(guān)，腫物可能起源于胰腺原始多能干細(xì)胞或胰腺的胚胎神經(jīng)嵴細(xì)胞[3]；該病大多數(shù)為健康體檢時(shí)影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可因腹部腫塊、腹痛不適而就診，極少數(shù)腫瘤會(huì)破裂而導(dǎo)致腹腔出血，腫瘤標(biāo)志物水平通常未見異常[4]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)

SPTP 表現(xiàn)為包膜完整的囊實(shí)性腫塊，囊實(shí)部分相隔分布，排列無規(guī)則，邊緣部分有附壁結(jié)節(jié)，SPTP 內(nèi)可有出血和鈣化，鈣化位于周邊部位，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期實(shí)性部分和包膜強(qiáng)化低于正常胰腺組織，強(qiáng)化后腫瘤內(nèi)囊實(shí)性結(jié)構(gòu)分界更清晰，實(shí)性的乳頭狀結(jié)構(gòu)顯示較為清晰。因?yàn)镾PTP 病理上腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)由細(xì)胞豐富的實(shí)性瘤巢構(gòu)成，其間有豐富的血竇，所以其與海綿狀血管瘤有相似的CT 影像特點(diǎn)[3]，如圖2病例所示。鏡下腫瘤細(xì)胞呈長條形，核卵圓形，染色質(zhì)分散成團(tuán)，實(shí)質(zhì)區(qū)分布大量細(xì)小血管[5]，而瘤細(xì)胞又環(huán)繞血管演變成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，離血管較遠(yuǎn)的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)形成大小不一的空泡，圍繞小血管周邊的黏液結(jié)締組織不斷累積，使大量的腫瘤細(xì)胞被擠壓變形，因此，SPTP 會(huì)發(fā)生囊變，而環(huán)繞血管周邊的細(xì)胞無變性，且以細(xì)小的血管為軸心逐漸演變成假乳頭狀結(jié)構(gòu)；由于大多數(shù)血管缺乏支持結(jié)構(gòu)，故影像可有出血的表現(xiàn)。

3.3 MSCT 對(duì)SPTP 的診斷

SPTP多見于年輕女性，臨床無明顯癥狀，絕大部分為包膜完整的囊實(shí)性混雜密度良性腫瘤，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，不引起膽管及遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張[6]，一般無腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。若腫塊具有SPTP的影像特征，即使患者為非SPTP的好發(fā)年齡或性別，也可考慮SPTP的可能[7]。

綜合臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)特征，以下幾方面可支持SPTP的診斷：（1）多發(fā)生于20～40歲女性，大部分病例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例有腹部脹痛或腹部包塊的臨床表現(xiàn)；（2）可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰尾部較為多見；（3）CT平掃表現(xiàn)為圓形或類圓性囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，多有完整包膜，較小者以實(shí)性成分為主，囊性成分位于周邊或散在分布于實(shí)性成分內(nèi)，較大者以囊性成分為主或囊實(shí)性成分相當(dāng)，實(shí)性成分位于周邊，呈附壁結(jié)節(jié)樣，或呈囊實(shí)性成分相隔分布，呈浮云征；（4）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)為動(dòng)脈期實(shí)性部分呈輕度強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期強(qiáng)化更明顯，但強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，部分較小病灶增強(qiáng)掃描實(shí)性成分、壁結(jié)節(jié)及包膜呈漸進(jìn)性延期強(qiáng)化；（5）大部分病例病灶邊界清晰、有完整包膜，鈣化較為少見[8]；（6）部分SPTP可見腫瘤與胰腺間呈“杯口”樣界面，表明病灶起源于胰腺；（7）較大的SPTP占位效應(yīng)明顯，可壓迫鄰近組織，一般無侵犯包繞[9]。

3.4 SPTP 應(yīng)注意與其他胰腺囊實(shí)性腫瘤及囊樣病變相鑒別

胰腺相關(guān)腫瘤病變的特點(diǎn)及CT 表現(xiàn)如下。（1）胰腺漿液性囊腺瘤：多見于中老年女性，內(nèi)見蜂窩狀微囊，影像上可見特征性的中央日光發(fā)射狀星狀瘢痕及鈣化，增強(qiáng)后腫塊呈不規(guī)則強(qiáng)化。（2）胰腺黏液性囊腺瘤或癌：多發(fā)生于老年女性，增強(qiáng)掃描有多發(fā)分隔狀強(qiáng)化及內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)的影像特征，囊壁厚薄不均。（3）非功能性胰島細(xì)胞瘤：腫瘤一般較大，囊變壞死灶較小，鈣化較多見，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度顯著高于SPTP，但有小部分非功能性胰島細(xì)胞瘤無明顯強(qiáng)化[10]。（4）胰腺癌：好發(fā)于老年男性，乏血供性腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤無明顯強(qiáng)化，病灶邊緣模糊，常侵犯周圍組織。（5）胰腺假性囊腫：多有胰腺炎或外傷病史，病灶多呈圓形、類圓形，囊壁薄且均勻，無囊壁結(jié)節(jié)及分葉狀表現(xiàn)。

4 小結(jié)

MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰顯示SPTP 的形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)SPTP 具有較高的診斷及鑒別價(jià)值，但對(duì)于不典型病例，仍需結(jié)合臨床資料及其他檢查進(jìn)行綜合診斷。