尹晶晶

引言

醫(yī)改的深入推進給公立醫(yī)院治理、運行、監(jiān)督、管理、權(quán)責等都提出更高要求，新醫(yī)改要求構(gòu)建醫(yī)院運營管理的現(xiàn)代機制和體系，做好運營管理系統(tǒng)建設(shè)。當前的運營管理系統(tǒng)存在局限性。實踐表明，以內(nèi)部控制手段促進公立醫(yī)院體制增效，實現(xiàn)運營管理系統(tǒng)功能模塊更加完善，可有效對接相關(guān)系統(tǒng)，為運營管理提供多維數(shù)據(jù)，且能滿足公立醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理及外部監(jiān)管要求，推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理及發(fā)展模式，改變投資方向，切實提高其管理效率及發(fā)展質(zhì)量。然而，如何在內(nèi)部控制指導下構(gòu)建公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)則是當前亟需解決和探討的問題。

一、我國公立醫(yī)院運營管理狀況

近年來的管理實踐顯示，HRP系統(tǒng)建設(shè)在一定程度上提升了公立醫(yī)院的運營管理水平，但仍存在諸多不足，如HRP不完善，系統(tǒng)模板不健全，架構(gòu)體系模糊，功能模塊不足，系統(tǒng)應用能力參差不齊等。當前，雖然多數(shù)公立醫(yī)院肯定了HRP系統(tǒng)的價值，但其運營管理平臺建設(shè)卻并未得到重視，雖然多數(shù)公立醫(yī)院啟動了HRP建設(shè)，卻未能真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，信息孤島現(xiàn)象嚴重。有些公立醫(yī)院的HRP系統(tǒng)建設(shè)剛剛起步，尚未發(fā)揮出系統(tǒng)的應用價值及作用。

同時，公立醫(yī)院等級不同，其HRP模塊的信息化程度也不同，三級醫(yī)院的信息化程度明顯較二級醫(yī)院高，特別是其人員物資管理、管理會計類等模塊，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)核算類模塊的應用程度非常高，綜合服務(wù)模塊的應用程度都比較低。也就是說，三級公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)側(cè)重于管理會計和業(yè)務(wù)核算方面的應用，二級公立醫(yī)院只注重在業(yè)務(wù)核算方面的應用。

當然，這可能同HRP系統(tǒng)的建設(shè)難點相關(guān)。對于公立醫(yī)院來說，其HRP系統(tǒng)建設(shè)難度較大，且比較集中，這主要是醫(yī)院管理不太重視所致，加之其基礎(chǔ)管理工作不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，業(yè)務(wù)流程也不夠規(guī)范和標準，資源管理需求仍停留于操作環(huán)節(jié)，未能明確劃分部門職責，沒有實現(xiàn)異構(gòu)系統(tǒng)的互聯(lián)和整合，云計算、大數(shù)據(jù)、移動及智能設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、可視化技術(shù)等新技術(shù)未被有效應用，這些都是給HRP系統(tǒng)建設(shè)帶來極大的阻礙，成為技術(shù)壁壘或管理瓶頸。因此，公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)必須基于內(nèi)部控制系統(tǒng)，規(guī)范運營管理制度及操作環(huán)節(jié)，以提高公立醫(yī)院運營管理質(zhì)量。

二、公立醫(yī)院運營管理的內(nèi)部控制評價情況

新醫(yī)改的深入推進，極大地改變了公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境，傳統(tǒng)的粗放式管理已經(jīng)無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展及醫(yī)改要求，對醫(yī)院管理的規(guī)范性、合規(guī)性提出了更高要求。所以，建設(shè)公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)必須結(jié)合內(nèi)部控制體系和外部的政策要求，分析醫(yī)院業(yè)務(wù)及單位層面的風險及不足，完善工作流程，升級改造內(nèi)部信息系統(tǒng)。

如某三甲公立醫(yī)院，建設(shè)HRP系統(tǒng)前，其內(nèi)部控制系統(tǒng)主要側(cè)重于內(nèi)控評價，對醫(yī)院單位層面和業(yè)務(wù)層面運營狀況僅評估測試，如通過查閱資料、訪談和穿行測試的方法分析和查找其風險點和不足點。結(jié)果存在以下問題。

（1）此醫(yī)院的內(nèi)部控制非常薄弱，缺乏必要的執(zhí)行力，現(xiàn)有的內(nèi)部控制也為同監(jiān)管要求、國家政策及提升管理等相結(jié)合，內(nèi)部控制缺乏專業(yè)性，內(nèi)控工作管理制度不完善。

（2）在預算管理上，預算分析、預算執(zhí)行、調(diào)整及審批等環(huán)節(jié)仍沿用傳統(tǒng)手工紙質(zhì)操作模式，信息化程度不高，不能對其預算進行全流程管控。

（3）財務(wù)收支上，缺乏退費制度和預交金制度，監(jiān)管乏力，耗材審批、醫(yī)療服務(wù)價格審批流程不完善，無復核機制。

（4）資源采購上，采購流程不規(guī)范，相關(guān)文件未存檔或存檔不合理。

（5）資產(chǎn)管理上，缺乏資產(chǎn)管理機制，未能有效維護資產(chǎn)信息，不能對其進行全生命周期的管理。

（6）合同管理制度缺失或不完善，管理層級不明確，管理歸口不統(tǒng)一，示范文本管控不全面。

（7）管理存貨過程中賬實相符程度低，入庫驗收、領(lǐng)用、退庫及盤點等環(huán)節(jié)存有漏洞。

（8）財務(wù)報告、投資和資金管理等方面的制度不完善，流程不規(guī)范，事項不清晰。

以上為內(nèi)部控制評價中發(fā)現(xiàn)的問題，此公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)建設(shè)需要借助現(xiàn)代信息技術(shù)提升各工作環(huán)節(jié)的規(guī)范化程度，實現(xiàn)績效、成本、收支、資產(chǎn)及預算等工作的一體化，增強公立醫(yī)院經(jīng)濟活動、資源配置應用的合理合規(guī)合法性，以及資產(chǎn)安全的效益性，提高醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益。

三、內(nèi)部控制下的公立醫(yī)院運營管理體系建設(shè)

（一）整合、規(guī)范現(xiàn)有管理系統(tǒng)，提升信息化程度

當前，醫(yī)院所用管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)則因升級周期和廠家的不同，存在信息不規(guī)范不一致的問題，給其運營管理效率及信息數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來嚴重影響。如以內(nèi)部控制為基礎(chǔ)的HRP系統(tǒng)必須統(tǒng)一各類檔案信息數(shù)據(jù)，全面規(guī)范操作流程，方能推動其管理效益的提高。所以，建設(shè)公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)首先是整合、規(guī)范各系統(tǒng)檔案，統(tǒng)一其數(shù)據(jù)口徑，提升信息化程度，為實現(xiàn)公立醫(yī)院運營管理的互通互聯(lián)和數(shù)據(jù)精準提供保障。

（二）突出重點，有計劃地建設(shè)運營管理系統(tǒng)

在初期建設(shè)中，要重點完善HRP系統(tǒng)，提升經(jīng)濟活動的合規(guī)性和財務(wù)管理效率。通過整合建設(shè)HRP系統(tǒng)，規(guī)范內(nèi)部控制，固化績效、資產(chǎn)、成本、核算及預算等工作流程，整改內(nèi)部控制評價中的重大缺陷及不足，完善和調(diào)整相關(guān)制度體系，并提請有關(guān)責任不明依據(jù)管理部門、國家的相關(guān)規(guī)定制定快速更新制度；對于需要調(diào)整完善和管控缺失的系統(tǒng)，要在建設(shè)系統(tǒng)過程中按照管控內(nèi)容進行精準管控，利用設(shè)置權(quán)限、規(guī)范數(shù)據(jù)和明確數(shù)據(jù)的顆粒度等數(shù)十精準管控。

在中后期建設(shè)中，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)互通共享后，要對數(shù)據(jù)進行充分挖掘，為數(shù)據(jù)平臺和決策支持系統(tǒng)提供可靠依據(jù)，確保能夠在外部監(jiān)管重點、國家關(guān)注點、管理難點等方面為公立醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。

在財務(wù)收支上，通過系統(tǒng)改造解決好耗材與退費管理問題，如對原退費流程進行梳理，依據(jù)退費原因、退費項目的不同設(shè)置審批權(quán)限和審批人，以信息化操作縮減退費手續(xù)，實現(xiàn)退費流程的高效、簡便和透明。再如耗材及服務(wù)價格準入管理中，實行準入復核制，并結(jié)合物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的耗材數(shù)據(jù)信息，對HIS系統(tǒng)中可收耗材規(guī)格數(shù)量、品種等同物資管理體系的科室實際庫存掛鉤，以計費降庫存的方式減少溢庫風險。

物資采購和合同管理中，要實現(xiàn)財務(wù)核算與預算管理的關(guān)聯(lián)性，建設(shè)合同管理功能模塊，對接采購管理平臺系統(tǒng)，實現(xiàn)合同采購的核算、合同、采購、預算的全程化信息管理，厘清部門職責和工作流程，依據(jù)各部門實際需求設(shè)置相應的關(guān)鍵信息及合同模板，提取關(guān)鍵信息對接財務(wù)核算和預算管理的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，自動獲取進度安排與預算數(shù)據(jù)，及時完成會計處理。完善合同功能模塊后，要將其與運營管理、采購等系統(tǒng)通聯(lián)，實現(xiàn)經(jīng)濟、業(yè)務(wù)管理事項能夠從預算申報、簽訂合同、采購、付款、會計核算等的全周期管理。

對于存貨和資產(chǎn)的關(guān)聯(lián)，需要進一步完善數(shù)據(jù)信息和規(guī)范各管理流程，對資產(chǎn)應用狀況和經(jīng)濟效益進行深入分析，比如一些大型設(shè)備，需要通過HIS系統(tǒng)中的設(shè)備醫(yī)療服務(wù)項目的收費信息、物資系統(tǒng)的購置成本信息、預期使用壽命信息等，在綜合分析維護、人力費用的基礎(chǔ)上對其經(jīng)濟效益進行分析，分析該設(shè)備的使用、購置有效性與合理性，充分挖掘其使用潛力，且為此設(shè)備的購置、更新預算審批提供依據(jù)。

四、內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)實踐分析

通過內(nèi)部控制下的公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)實踐發(fā)現(xiàn)，建設(shè)公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)必須注重內(nèi)部控制，培養(yǎng)和提高內(nèi)部控制意識。同時要打破信息壁壘，構(gòu)建共享的數(shù)據(jù)中臺，持續(xù)深入推行公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)。為此，公立醫(yī)院管理者及部門負責人要切實重視內(nèi)部控制，要認識到內(nèi)部控制管理的重要性和必要性，內(nèi)部控制建設(shè)相關(guān)部門在宣傳文件制度和轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)文件時，要定期組織有關(guān)部門、科室開展調(diào)研、討論活動，幫助其理順流程、查找風險，促進其工作效率的提高。此外，還要重點培養(yǎng)職能部門、臨床科室的內(nèi)部控制意識，特別是關(guān)鍵崗位及部門負責人的應對能力和風險判定能力。

在信息壁壘方面，公立醫(yī)院需要構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理中臺，實現(xiàn)各管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。當前，公立醫(yī)院所用的管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)非常多，建設(shè)或改造的生命周期不同，各種基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)不統(tǒng)一不一致的問題較為突出，嚴重影響了其運營管理系統(tǒng)建設(shè)及管理質(zhì)量。所以，公立醫(yī)院要對各種檔案信息數(shù)據(jù)進行規(guī)范、梳理和整合，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準和口徑，打通信息壁壘，通過同一的數(shù)據(jù)中臺對各種運營管理信息分類匯總，挖掘分析，為制定考核機制和內(nèi)部控制評估提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

當然，公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)是一項系統(tǒng)性工程，不是一蹴而就的，建設(shè)運營管理系統(tǒng)需要隨著政府新會計制度的實施、績效考核、醫(yī)保支付手段等形勢的變化而不斷調(diào)整、更新和完善，比如對于醫(yī)保支付手段的變革，需要開展多層次多元化的成本核算，各種病種，各項費用及目的成本都需要精準反映，也需要提出有效的控費辦法。再如，新冠肺炎疫情環(huán)境下，各公立醫(yī)院都積極推行自助掛號、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療、電子發(fā)票及手機支付等措施，盡可能地降低人員接觸時間和患者排隊時間，且建有對賬平臺已確保能夠及時保證收入的準確入賬。

此外，對于公立醫(yī)院的提質(zhì)增效和績效考核要求，通過檢索數(shù)據(jù)中臺，及時獲取各業(yè)務(wù)、管理系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)，這為分析醫(yī)院資源配置合理性、考核的有效性等具有重要價值，可有效推動公立醫(yī)院管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提升。

五、實施內(nèi)部控制管理制度體系的方法和路徑

當前，公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)的運行中存在一定的不足，一些事項需要調(diào)整和規(guī)范，如制度體系內(nèi)容需要進一步完善和調(diào)整，確保制度體系與其運營管理系統(tǒng)始終處在適應、校正、運行和調(diào)整的運行狀態(tài)中，運營管理系統(tǒng)的考核需要以制度體系為基礎(chǔ)，而系統(tǒng)又為制度提供了有效的實施手段和方法。在公立醫(yī)院運營系統(tǒng)運行活力與平衡的維持中，PDCA管理方式發(fā)揮了重要作用，是維持其系統(tǒng)平衡運行的重要方法。

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度體系框架構(gòu)建

本文依據(jù)PDCA管理理論與方法，結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理與運營管理實際情況，構(gòu)建了運營管理的制度體系框架，具體見圖1。

圖1.公立醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)運營管理制度體系架構(gòu)

由上圖可以看出，公立醫(yī)院的運營管理制度體系同其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控制度體系關(guān)系密切，二者互相作用互相聯(lián)系，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控制度是其運營管理制度的基本條件，而公立醫(yī)院運營管理制度又為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控體系提供重要的制度服務(wù)與保障，二者共同構(gòu)成了公立醫(yī)院運營管理的制度體系。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度體系的實施方法

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的制度體系主要是從系統(tǒng)架構(gòu)、組織參與、調(diào)整考核和實現(xiàn)目標等來實現(xiàn)。其中，從系統(tǒng)架構(gòu)看，公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的制度體系主要是借助了協(xié)同原理和整體性原理，以及其相應的方法，通過自上而下和由內(nèi)至外的設(shè)計理念進行框架設(shè)計，首先對內(nèi)部控制系統(tǒng)平臺進行設(shè)計，而后對其功能模塊展開設(shè)計，并將制度措施、操作規(guī)范和質(zhì)量標準等納入平臺建設(shè)中?？蚣苤饕譃榛鞠到y(tǒng)框架的搭建，找出制約系統(tǒng)信息化出問題的關(guān)鍵點，解決軟件功能開發(fā)、征集需求、標準化數(shù)據(jù)接口的建設(shè)、數(shù)據(jù)傳輸、信息應用分布，以及系統(tǒng)安全及管理等問題，在標準數(shù)據(jù)接口、全面征集需求、系統(tǒng)安全等方面，充分考慮了內(nèi)部控制的內(nèi)容，將制度體系深入地融入了此制度系統(tǒng)平臺中，在公立醫(yī)院運營管理中發(fā)揮著重要作用。

組織參與是公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)穩(wěn)定運行的組織保障，為此，公立醫(yī)院需要成立運營管理組，由院領(lǐng)導任負責人，財務(wù)處牽頭各職能部門和醫(yī)技科室等負責逐漸運營管理小組，且依據(jù)醫(yī)院運營實際制定運營管理流程和制度，明確分工職責，一起討論設(shè)計、規(guī)劃、維護和監(jiān)督運營系統(tǒng)的運行。當然，公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)非常繁雜，每個人、每件小事都融入其中，覆蓋了所有事務(wù)，是全員參與的全流程式的管理系統(tǒng)?？梢哉f，公立醫(yī)院的運營管理機制是規(guī)范和指引其運營事務(wù)的導向標，在運營管理系統(tǒng)中納入內(nèi)部控制制度體系，通過信息化技術(shù)手段固化流程，劃分職權(quán)和制定權(quán)限，并規(guī)范和引導各種操作，進而優(yōu)化了運營管理工作的程序，提高了管理效率。

當然，任何管理都離不開考核，PDCA管理理論認為，原因管理系統(tǒng)較為復雜，但卻非常開放，系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)和系統(tǒng)自身都在不斷變化，且與其生產(chǎn)管理環(huán)境始終適應，保持著關(guān)聯(lián)性。各數(shù)據(jù)相互交互，利用調(diào)整和比對分析及時反映系統(tǒng)存在的問題，在持續(xù)調(diào)整中確保系統(tǒng)運行的高效有序。

此外，管理目標的實現(xiàn)需要構(gòu)建成本、會計核算、預算及投融資、績效等管理模式，利用管理制度體系與信息化系統(tǒng)，通過各個系統(tǒng)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，共同實現(xiàn)運營管理目標。在此過程中，信息化系統(tǒng)是內(nèi)部控制管理制度的基本保障，也是其落實與執(zhí)行，二者可以相互調(diào)整和引導，共同構(gòu)成了公立醫(yī)院的運營管理體系。

六、總結(jié)

總之，經(jīng)營性、公益性是公立醫(yī)院的基本特征，在內(nèi)部控制下建設(shè)公立醫(yī)院運營管理系統(tǒng)，需要滿足其外部監(jiān)管要求、信息化發(fā)展環(huán)境、內(nèi)部運營管理及控制水平提升的要求。這就需要公立醫(yī)院管理者、部門負責人提高內(nèi)部控制意識，在此基礎(chǔ)上整合各項管理資源和數(shù)據(jù)信息，打造統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中臺，從而建立功能齊全、內(nèi)涵豐富、技術(shù)先進、應用精準的現(xiàn)代化運營管理系統(tǒng)，為公立醫(yī)院運營及內(nèi)部控制決策發(fā)揮重要作用。