唐明娟

引言

隨著綜合醫(yī)改的持續(xù)深入推進(jìn)，傳統(tǒng)的藥品加成和耗材加成模式已經(jīng)取消。2019年國家醫(yī)療保障局召開DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作會(huì)議，確定了入選DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的城市名單，武漢被列入其中，直至2021年全面實(shí)行。DRG付費(fèi)必然會(huì)對(duì)公立醫(yī)院成本管控帶來直接影響，這也就要求公立醫(yī)院必須改變粗放的管理模式，基于國家政策積極邁向轉(zhuǎn)型之路。然而DRG成本實(shí)施起來過程復(fù)雜、涉及范圍廣，還是會(huì)面臨很多問題，因此公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)DRG支付方式下的成本管控有正確認(rèn)知，探尋可行的實(shí)施路徑，重視分配、擴(kuò)大發(fā)展，助力醫(yī)院運(yùn)營管理能力以及醫(yī)療服務(wù)水平同步提升。本文就此展開分析與論述。

一、公立醫(yī)院DRG成本管控相關(guān)理論概述

（一）DRG

DRG綜合考慮患者病情的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度等多重因素，將患者分為多個(gè)疾病診斷相關(guān)組。從本質(zhì)上分析，醫(yī)院運(yùn)營管理具有經(jīng)濟(jì)屬性與社會(huì)屬性，這兩大屬性都指向價(jià)值醫(yī)學(xué)。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院運(yùn)營管理逐步轉(zhuǎn)向基于臨床過程的精細(xì)化管理模式。DRG作為“度量衡”，提出診療產(chǎn)出、學(xué)科建設(shè)、診療范圍等管理指標(biāo)，是受到全世界公認(rèn)的醫(yī)保支付方式，在成本管控、績效管理等方面的積極作用不容忽視，公立醫(yī)院基于DRG實(shí)行精細(xì)化管理是勢在必行的升級(jí)之路。

（二）成本管控

成本管控的主要目的是通過成本控制有效降低成本費(fèi)用支出，解決成本方面的問題，核心為成本核算。成本管控的原則有全過程控制原則、精細(xì)化原則、競爭性原則等，直接服務(wù)于醫(yī)院運(yùn)營管理，是增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益、提高醫(yī)院抵抗內(nèi)外壓力能力的基本保障。

（三）推進(jìn)DRG的積極意義

DRG支付方式下，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)現(xiàn)了有效控制。醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提前確定，各醫(yī)院必須根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的醫(yī)療方案，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由此可見，推進(jìn)DRG有利于加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療成本管控質(zhì)量，同樣有利于強(qiáng)化服務(wù)效果。另外，DRG支付方式下形成標(biāo)準(zhǔn)化收費(fèi)，嚴(yán)控醫(yī)療成本，從根本上遏制過度醫(yī)療，讓群眾享受到更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)與公允的價(jià)格。

（四）DRG支付對(duì)醫(yī)院成本管控的影響

以往公立醫(yī)院都是以患者實(shí)際醫(yī)療項(xiàng)目為準(zhǔn)確定收費(fèi)金額，這一模式下增加項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格、提高經(jīng)濟(jì)收益的現(xiàn)象層出不窮，引發(fā)過度醫(yī)療問題。引入DRG支付，患者在診療期間的醫(yī)療用品消耗、醫(yī)療服務(wù)與補(bǔ)償費(fèi)用的關(guān)聯(lián)不大。若是預(yù)估醫(yī)療成本高出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)醫(yī)院必須要考慮如何將醫(yī)療成本控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，這也就要求醫(yī)院內(nèi)部必須規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化臨床路徑。

二、DRG支付方式下公立醫(yī)院成本管控的特征

（一）從傳統(tǒng)成本管控到戰(zhàn)略成本管控

DRG支付方式下，公立醫(yī)院成本管控不再局限于單一的費(fèi)用控制，呈現(xiàn)出了戰(zhàn)略性的特點(diǎn)，更加注重醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與合理使用。結(jié)合成本動(dòng)因?qū)⒂绊戓t(yī)院醫(yī)療成本的因素進(jìn)行劃分，包括直接決定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、業(yè)務(wù)活動(dòng)順利開展的執(zhí)行性動(dòng)因和決定醫(yī)院基本機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)性動(dòng)因。傳統(tǒng)的成本管控模式偏向于執(zhí)行性動(dòng)因，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營規(guī)模、設(shè)施布局等重視不夠，無法直觀地揭露真正動(dòng)因，不利于提升成本管控水平。DRG支付下，從戰(zhàn)略角度出發(fā)綜合考慮，打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，緊密銜接戰(zhàn)略目標(biāo)與成本管控目標(biāo)，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系。

（二）從“收入增長”逐漸轉(zhuǎn)向“降成本”

DRG支付下，醫(yī)院的收益為低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分。根據(jù)這一特性，醫(yī)院成本管控的目標(biāo)聚焦于支付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)考慮如何將成本控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，從“收入增長”轉(zhuǎn)向“降成本”。為了避免出現(xiàn)虧損的情況，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照DRG支付標(biāo)準(zhǔn)來加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，改變傳統(tǒng)粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內(nèi)部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預(yù)策略，以最為有效的方式實(shí)施診療，圍繞成本管控展開各項(xiàng)工作，同步提升效率以及質(zhì)量，獲得更為可觀的效益。

（三）從財(cái)務(wù)視角逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療價(jià)值鏈

傳統(tǒng)成本管控一般更加關(guān)注醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，以項(xiàng)目付費(fèi)的模式下，成本管控與醫(yī)療管理出現(xiàn)了明顯的脫節(jié)，未能將醫(yī)療服務(wù)、成本控制等相結(jié)合，極易引發(fā)醫(yī)療成本費(fèi)用難控制、增速過快等問題。實(shí)行DRG支付，可從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)移至價(jià)值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現(xiàn)全面性特征。醫(yī)院盈余取決于服務(wù)量以及病種成本，必須嚴(yán)控病種成本，通過規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫(yī)療，有效降低成本。DRG支付更加注重醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的相互配合、相互聯(lián)系，不再是由財(cái)務(wù)科室工作人員單獨(dú)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，而是將降低成本與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率提升相對(duì)對(duì)接，構(gòu)建全員參與、全方位控制的成本管控體系。

（四）成本管控具有外延性特征

DRG支付下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部競爭局勢愈加險(xiǎn)峻，對(duì)公立醫(yī)院來說應(yīng)當(dāng)以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、公允價(jià)格等吸引更多病人就醫(yī)，此時(shí)成本管控則會(huì)呈現(xiàn)出外延性特點(diǎn)，由醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移至外部。不同醫(yī)院DRG病種成本不一，DRG支付下形成“成本競賽”，只有著力于解決群眾“看病難、看病貴”的問題，以低成本獲得競爭優(yōu)勢，以高服務(wù)質(zhì)量獲得群眾認(rèn)可，才能始終立于不敗之地。因此，醫(yī)院必須要從行業(yè)競爭視角展開成本管控工作，通過橫向?qū)Ρ取⒖v向分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身運(yùn)營管理、醫(yī)療服務(wù)等方面存在的問題與缺陷，及時(shí)改進(jìn)、不斷完善，采取可行的措施加強(qiáng)成本管控，有效降低成本。同時(shí)，公立醫(yī)院必須正確解讀國家有關(guān)部門下達(dá)的政策文件，以政策為指導(dǎo)，合理控制醫(yī)療成本。

三、某醫(yī)院DRG成本管控體系案例研究

某醫(yī)院引入DRG，將其應(yīng)用至成本核算、成本管控、績效評(píng)價(jià)等方面，經(jīng)過多次調(diào)整與完善，已經(jīng)取得良好成效，有助于醫(yī)院自身實(shí)現(xiàn)精益化、規(guī)范化管理，達(dá)到了醫(yī)院、患者雙贏的目的。具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如下：

（一）建立DRG預(yù)分組信息平臺(tái)

繪制DRG預(yù)分組流程圖，做好頂層設(shè)計(jì)，搭建基本模型，建立DRG預(yù)分組信息平臺(tái)。一是對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，全面采集患者的收費(fèi)信息，嵌入系統(tǒng)當(dāng)中的醫(yī)生工作端；二是結(jié)合臨床業(yè)務(wù)，覆蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等。整個(gè)過程以信息技術(shù)為依托，以業(yè)務(wù)流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時(shí)建立電子病歷，由主治醫(yī)師如實(shí)填寫診療相關(guān)信息，補(bǔ)充病例，實(shí)時(shí)抓取信息智能編碼，提供相關(guān)分組，內(nèi)置CHS-DRG系統(tǒng)，對(duì)接成本系統(tǒng)，將分組結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，再根據(jù)相關(guān)信息在對(duì)診療方案加以調(diào)整。

DRG預(yù)分組與DRG成本核算相對(duì)接，從患者入院開始實(shí)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理，全面掌控醫(yī)療服務(wù)以及診療費(fèi)用。參考?xì)v史數(shù)據(jù)，結(jié)合專家意見，制定標(biāo)準(zhǔn)方案，形成病組標(biāo)準(zhǔn)成本；內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，利用大數(shù)據(jù)展開比對(duì)分析，遵循診療規(guī)范，有效避免過度醫(yī)療；每季度組織分析評(píng)價(jià)工作，針對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)成本、臨床路徑等，豐富預(yù)分組系統(tǒng)，完善標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫；抓取有關(guān)數(shù)據(jù)，分析病組效率效能。

（二）完善DRG成本核算方法

該醫(yī)院經(jīng)多次實(shí)踐，改革成本管控模式，完善DRG成本核算方法以及流程。初期，積極組織研討會(huì)議，深入交流如何建立DRG成本管控系統(tǒng)、如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接等，加大宣講與培訓(xùn)力度；中期，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，全面收集科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本等方面的信息，注重臨床反饋，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；后期，聚焦于具體問題，應(yīng)用現(xiàn)代化管理工具，加強(qiáng)DRG成本核算分析。為了提高DRG病組成本核算效率與準(zhǔn)確率，該醫(yī)院以項(xiàng)目疊加法為主，采用作業(yè)成本法，借助HIS系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)等，抓取成本明細(xì)數(shù)據(jù)，逐步核算項(xiàng)目成本、科室DRG成本、院級(jí)DRG成本。

（三）建立全面成本管控體系

第一，從本質(zhì)上分析成本管控的目的在于提質(zhì)增效、保障醫(yī)院資產(chǎn)安全完整、提高醫(yī)院整體管理水平。該醫(yī)院健全成本管控組織，成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、科室負(fù)責(zé)人共同參與，負(fù)責(zé)組織成本管控工作、修訂成本標(biāo)準(zhǔn)、制定規(guī)范條例等。各科室設(shè)置成本管理專職崗位，對(duì)接成本管控工作。第二，明確DRG成本管控目標(biāo)，壓實(shí)各科室、各崗位的具體責(zé)任，細(xì)化分解重點(diǎn)工作事項(xiàng)，完善成本管控措施。例如該醫(yī)院材料實(shí)際成本管控，涉及的科室主要有財(cái)務(wù)科、醫(yī)學(xué)工程科等，從材料采購到正式投入使用，實(shí)現(xiàn)全過程實(shí)時(shí)跟蹤管控，結(jié)合工作形式，確定關(guān)鍵控制點(diǎn)，實(shí)行陽光采購，禁止超定額領(lǐng)用。第三，橫向到邊、縱向到底，強(qiáng)化各科室的管控責(zé)任，增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)，優(yōu)化臨床路徑管理，加強(qiáng)DRG成本管控。

四、完善公立醫(yī)院DRG成本管控體系的有效策略

（一）細(xì)化DRG科室責(zé)任成本

DRG支付下，公立醫(yī)院必須細(xì)化DRG科室成本責(zé)任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續(xù)的成本管控工作?，F(xiàn)行成本核算方式下，出院科室承擔(dān)所有的成本、收入等，此時(shí)難以將其中某病組應(yīng)承擔(dān)的成本情況呈現(xiàn)出來，對(duì)評(píng)估考量工作帶來直接影響，無法體現(xiàn)DRG支付各科室的成本付出。為了解決此類問題，應(yīng)當(dāng)盡可能采取分段核算的方式，例如考慮患者轉(zhuǎn)科情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診的學(xué)科配比分?jǐn)?，遵循收支配比原則，同時(shí)突出醫(yī)療價(jià)值鏈，體現(xiàn)各科室的技術(shù)價(jià)值。此外，醫(yī)保支付后的盈余或者虧損，應(yīng)測算出各科室承擔(dān)比例，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲機(jī)制，做出相應(yīng)的處置。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平

DRG支付下，公立醫(yī)院成本管控應(yīng)當(dāng)同步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及成本控制水平，即將兩者相統(tǒng)一。結(jié)合DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的情況可知，DRG支付為公立醫(yī)院帶來了一定的挑戰(zhàn)，也存在一些負(fù)面問題。例如，某醫(yī)院隨意更改病案首頁，未能嚴(yán)格DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，將小病變?yōu)榇蟛?；某醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療質(zhì)量無法保障。針對(duì)以上的負(fù)面問題，公立醫(yī)院要想進(jìn)一步加強(qiáng)成本管控，必須以“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為核心，實(shí)行DRG支付的同時(shí)建立監(jiān)管機(jī)制，杜絕出現(xiàn)為了降低成本而不顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。與此同時(shí)，DRG支付下醫(yī)生也是成本管控的主要對(duì)象之一，他們的醫(yī)療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，增強(qiáng)制度的約束性，促使醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統(tǒng)一成本與質(zhì)量，達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制成本的目的。

（三）優(yōu)化DRG信息化管理系統(tǒng)

信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，大量信息技術(shù)的涌現(xiàn)為DRG支付下的成本管控提供新的改進(jìn)路徑。對(duì)于部分醫(yī)院信息化建設(shè)程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，公立醫(yī)院必須與時(shí)俱進(jìn)，積極引入信息技術(shù)，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，建立DRG信息化管理系統(tǒng)。DRG支付對(duì)醫(yī)院信息化管理水平提出更高要求，如今可以DRG為契機(jī)，逐步實(shí)現(xiàn)全面信息化，利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，通過信息平臺(tái)傳輸信息，建立數(shù)據(jù)庫儲(chǔ)存信息，對(duì)接經(jīng)濟(jì)與臨床兩大數(shù)據(jù)中心，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將信息化系統(tǒng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)對(duì)接起來，便于后續(xù)的監(jiān)督與結(jié)算工作。此外，醫(yī)院還應(yīng)完善DRG預(yù)分組功能，對(duì)虧損病例的形成原因進(jìn)行追蹤，對(duì)于需要分流的病例采取干預(yù)措施，并根據(jù)病例的特殊性適當(dāng)給予支持。通過采取信息化手段，實(shí)時(shí)更新患者臨床信息，避免因信息把握不準(zhǔn)而產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用成本，提升就診服務(wù)質(zhì)量以及成本管控效果。

（四）建立健全成本管理考核機(jī)制

DRG支付下，公立醫(yī)院還可通過健全績效考核體系，設(shè)定適宜的考核指標(biāo)，制定績效考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施全過程、全范圍的績效考核，將考核機(jī)制與激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)接，達(dá)到激勵(lì)醫(yī)院職工的目的，基于此進(jìn)一步提高成本管控效果。以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院注重創(chuàng)新激勵(lì)手段，關(guān)注DRG支付下醫(yī)生的行為，若是醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況，制定最佳的診療方案，選擇性價(jià)比高、效果良好醫(yī)療設(shè)備、藥品等，使得醫(yī)療費(fèi)用成本有所降低，或者是醫(yī)生根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)DRG成本管控提出建設(shè)性意見，都會(huì)適當(dāng)采取激勵(lì)手段，設(shè)立針對(duì)性的考核指標(biāo)，給予豐厚獎(jiǎng)勵(lì)；反之，通過實(shí)行全過程跟蹤監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在實(shí)際工作中存在浪費(fèi)醫(yī)療資源、不合理選擇藥品等行為，視情況而定給予一定懲罰。

（五）培養(yǎng)成本管理人才

DRG成本管控對(duì)醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)工作人員的綜合素養(yǎng)、管理能力等都提出更高要求。為了健全DRG成本管控體系，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大培訓(xùn)力度，培養(yǎng)復(fù)合型成本管理人才，組建一支更加專業(yè)的DRG成本管控隊(duì)伍，以解決DRG成本所面臨的問題，使其可充分發(fā)揮積極作用。首先，可定期組織專題培訓(xùn)課程，采取多元化的培訓(xùn)形式，如專家講座、對(duì)外交流學(xué)習(xí)等，對(duì)國家有關(guān)部門針對(duì)DRG支付所下達(dá)的政策文件進(jìn)行深入解讀，豐富成本管理人員的個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備，結(jié)合具體的工作實(shí)踐，提升他們的職業(yè)能力以及專業(yè)水平。其次，組織醫(yī)院內(nèi)部交流會(huì)議，探討DRG成本與支付價(jià)格的比價(jià)關(guān)系，根據(jù)階段性的實(shí)施效果確定會(huì)議主題，解決實(shí)際問題，從中積累經(jīng)驗(yàn)，提升整體成本管控水平。作為DRG成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作，更要具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評(píng)估能力，針對(duì)醫(yī)院成本管理可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)對(duì)措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數(shù)據(jù)信息，基于此全面保障工作質(zhì)量以及效率。

五、結(jié)束語

根據(jù)上述的分析可知，綜合醫(yī)改背景下公立醫(yī)院建立DRG成本管控體系是必然趨勢，也是促使醫(yī)院由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、走向“降成本、謀發(fā)展”之路的有效手段。公立醫(yī)院必須正確解讀國家針對(duì)DRG付費(fèi)的相關(guān)政策文件，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，了解DRG支付下成本管控的特征，結(jié)合醫(yī)院自身特性，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中得到啟發(fā)，通過細(xì)化DRG科室責(zé)任成本、規(guī)范醫(yī)療行為、建立DRG信息化管理系統(tǒng)等，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。