馬世河，劉文艷，陳沖，王愛國

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院感染科，重慶405400

肝纖維化是慢性肝損傷后的一種病理性修復反應，慢性乙型肝炎(CHB)是肝纖維化發(fā)生的重要原因[1-2]。肝纖維化是一種可逆性的病理過程，但發(fā)展至肝硬化后無法逆轉(zhuǎn)。因此，早期評估肝纖維化程度并及時給予有效治療，有可能逆轉(zhuǎn)肝纖維化過程，避免發(fā)展至肝硬化甚至肝癌[3]。肝活檢是診斷肝纖維化的金標準，但存在諸多禁忌證，風險性高，并發(fā)癥多，可重復性低，依從性差，故迫切需要探索新的肝纖維化評估方法。腹部超聲檢查具有操作簡便、實時無創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，成為影像學檢查肝臟疾病的首選方法，但其早期診斷肝纖維化的效能不高。高爾基體蛋白73(GP73)是存在于高爾基體中的一種跨膜蛋白，在正常肝細胞中很少表達甚至不表達，當肝細胞受到病毒感染后可引起GP73高表達[4]。有研究報道，隨著肝纖維化程度加重，血清GP73水平逐漸升高[5]。但血清GP73水平并不能直觀反映CHB患者肝臟結(jié)構變化。本研究探討了血清GP73水平聯(lián)合腹部超聲檢查對CHB肝纖維化程度的評估價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月—2020年12月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院收治的CHB患者462例。CHB診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]。納入標準：①符合CHB診斷標準；②年齡≥18歲；③無肝穿刺禁忌證；④臨床病歷資料完整。排除標準：①合并其他肝炎病毒感染者；②合并肝臟局灶性病變或淀粉樣病變、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及肝硬化者；③合并人類皰疹病毒或免疫缺陷病毒感染者；④合并嚴重凝血功能障礙者；⑤合并心、肺、腦、腎等重要臟器嚴重功能不全者；⑥近3個月內(nèi)接受抗病毒、抗肝纖維化治療者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)肝穿刺活檢結(jié)果，將CHB患者按肝纖維化程度分為無肝纖維化73例(對照組)、輕度肝纖維化94例(輕度組)、中度肝纖維化159例(中度組)、重度肝纖維化136例(重度組)。其中，對照組男45例、女28例，年齡18～78(52.04±7.13)歲，BMI 18～25(22.43±1.63)kg/m2；輕度組男58例、女36例，年齡23～78(51.08±8.11)歲，BMI 17～25(21.24±2.07)kg/m2；中度組男97例、女62例，年齡20～72(50.72±8.04)歲，BMI 18～25(21.54±1.87)kg/m2；重度組男83例、女53例，年齡22～76(51.54±7.25)歲，BMI 18～25(21.71±1.02)kg/m2。四組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批編號：CQKZYY240134)，所有研究對象或其家屬知情同意并簽屬書面知情同意書。

1.2 血清GP73檢測 采集所有研究對象入院次日清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min、離心半徑8 cm，取上層血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清GP73。試劑盒購自上海撫生實業(yè)有限公司，操作流程嚴格按照試劑盒說明進行。

1.3 腹部超聲檢查 所有研究對象入院24 h內(nèi)采用日本東芝Nemio MX彩色多普勒超聲診斷儀(凸陣探頭C5-2，探頭頻率2～5 MHz)進行腹部超聲檢查，觀察并記錄肝臟輪廓、肝實質(zhì)回聲、肝內(nèi)管系走行、肝葉厚度、肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、脾臟長度、脂肪肝、腹水等情況。超聲評價肝纖維化標準：①無肝纖維化：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實質(zhì)回聲均勻，肝臟下緣角銳利，肝內(nèi)管系走行清晰，不伴脾腫大；②輕度肝纖維化：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實質(zhì)回聲增粗，肝臟下緣角銳利，肝內(nèi)管系走行清晰，不伴脾腫大；③中度肝纖維化：肝臟大小尚可，包膜尚光滑，肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強，分布不均勻，可見條索樣結(jié)構，肝臟臟面邊緣毛糙不平，肝內(nèi)管系走行尚清晰，不伴脾腫大；④重度肝纖維化：肝臟大小尚可或稍小，包膜不光滑、粗糙，肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強不均勻，伴或不伴結(jié)節(jié)，肝臟臟面邊緣凹凸不平，肝內(nèi)管系末梢模糊，伴或不伴脾腫大。

2 結(jié)果

2.1 各組血清GP73水平比較 對照組、輕度組、中度組、重度組血清GP73水平分別為(19.29±7.60)、(30.04±8.52)、(41.35±9.72)、(53.01±11.13)ng/mL。隨著CHB患者肝纖維化程度逐漸加重，血清GP73水平逐漸升高(F=227.675，P<0.05)。

2.2 各組腹部超聲檢查結(jié)果比較 見表1、2。

表1 各組腹部超聲檢查結(jié)果中計量資料比較

表2 各組腹部超聲檢查結(jié)果中計數(shù)資料比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度組比較，#P<0.05；與中度組比較，△P<0.05。

2.3 血清GP73水平和腹部超聲檢查對CHB肝纖維化程度的評估價值分析 血清GP73水平評估CHB輕度肝纖維化的曲線下面積(AUC)為0.822(95%CI：0.756～0.877)，其cut off值為25.31 ng/mL，此時其診斷CHB輕度肝纖維化的靈敏度為71.28%(67/94)、特異度為82.03%(242/295)、準確度為79.43%(309/389)；血清GP73水平評估CHB中度肝纖維化的AUC為0.800(95%CI：0.745～0.847)，其cut off值為36.06 ng/mL，此時其診斷CHB中度肝纖維化的靈敏度為69.18%(110/159)、特異度為78.70%(181/230)、準確度為74.81%(291/389)；血清GP73水平評估CHB重度肝纖維化的AUC為0.783(95%CI：0.732～0.829)，其cut off值為48.75 ng/mL，此時其診斷CHB重度肝纖維化的靈敏度為69.12%(94/136)、特異度為76.68%(194/253)、準確度為74.04%(288/389)。見圖1～3。

圖1 血清GP73水平評估CHB輕度肝纖維化的ROC曲線

以肝穿刺活檢結(jié)果為金標準，腹部超聲檢查評估CHB輕度肝纖維化的靈敏度為70.21%(66/94)、特異度為73.56%(217/295)、準確度為72.75%(283/389)；腹部超聲檢查評估CHB中度肝纖維化的靈敏度為75.47%(120/159)、特異度為71.30%(164/230)、準確度為73.01%(284/389)；腹部超聲檢查評估CHB重度肝纖維化的靈敏度為78.68%(107/136)、特異度為78.66%(199/253)、準確度為78.66%(306/389)。

圖2 血清GP73水平評估CHB中度肝纖維化的ROC曲線

圖3 血清GP73水平評估CHB重度肝纖維化的ROC曲線

血清GP73水平聯(lián)合腹部超聲檢查評估CHB輕度肝纖維化的靈敏度為82.98%(78/94)、特異度為82.03%(242/295)、準確度為82.26%(320/389)；血清GP73水平聯(lián)合腹部超聲檢查評估CHB中度肝纖維化的靈敏度為79.87%(127/159)、特異度為80.43%(185/230)、準確度為80.21%(312/389)；血清GP73水平聯(lián)合腹部超聲檢查評估CHB重度肝纖維化的靈敏度為82.35%(112/136)、特異度為83.00%(210/253)、準確度為82.78%(322/389)。

3 討論

CHB是指慢性乙型肝炎病毒持續(xù)感染6個月以上引起的慢性肝臟炎癥性疾病。目前，我國慢性乙型肝炎病毒感染者約7 000萬例，其中CHB患者2 000萬例～3 000萬例[7]。肝纖維化為各種慢性肝病發(fā)展至肝硬化的關鍵環(huán)節(jié)。CHB患者因慢性乙型肝炎病毒持續(xù)感染，可引起彌漫性肝損傷，是肝纖維化發(fā)生的重要原因[8]。肝纖維化是一種可逆性的病理過程，但發(fā)展至肝硬化后無法逆轉(zhuǎn)。因此，早期評估肝纖維化程度并及時給予有效治療，有可能逆轉(zhuǎn)肝纖維化過程，避免發(fā)展至肝硬化甚至肝癌[3]。

肝活檢是目前診斷肝纖維化的金標準，但其為侵入性檢查，存在諸多禁忌證，風險性較高，并發(fā)癥較多，不易被患者接受。雖然MRI和CT對肝纖維化均具有一定診斷價值，但檢查費用相對較高。超聲是運用超聲波原理，將超聲波發(fā)射至人體內(nèi)，再將反射波接收處理，以影像方式反映人體臟器或組織的物理特征、形態(tài)結(jié)構和功能的一種無創(chuàng)性檢查方法。有研究表明，腹部超聲檢查肝纖維化和肝硬化時，可觀察到肝臟表面光滑度降低或呈駝峰狀，肝臟包膜厚度增加，肝實質(zhì)回聲不均，增粗增強甚至存在結(jié)節(jié)感，脾靜脈和肝門靜脈內(nèi)徑有所增加[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輕度組肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長度和脾臟厚度有所增加，肝臟回聲不均勻，增粗增強，肝臟輪廓不光滑，肝內(nèi)管系走行欠清晰，并且出現(xiàn)了中度脂肪肝；中度組除了肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長度和脾臟厚度增加外，肝臟回聲出現(xiàn)結(jié)節(jié)感、肝內(nèi)管系走行模糊，并且出現(xiàn)了少量重度脂肪肝和腹水；而重度組在中度組基礎上，肝臟回聲結(jié)節(jié)感和肝臟輪廓不光滑呈駝峰狀更明顯，肝內(nèi)管系走行更加模糊不清，并且出現(xiàn)了重度脂肪肝，腹水比例顯著增加。提示CHB患者不同肝纖維化程度者腹部超聲影像存在較大差別。進一步研究發(fā)現(xiàn)，腹部超聲檢查對CHB輕、中、重度肝纖維化均具有一定評估價值，但其靈敏度和特異度并不十分理想，考慮與腹部超聲檢查結(jié)果易被患者體型、體位、心搏量、呼吸、胃腸道氣體等因素影響有關。此外，腹部超聲檢查對肝纖維化分期缺乏定量指標。因此，腹部超聲檢查對肝彌漫性病變的診斷價值相對有限[11]。

GP73是一種相對分子質(zhì)量為7.3×104的Ⅱ型跨膜糖蛋白，定位于人染色體9q21.23。GP73最早由KLADNEY等[12]在成人巨細胞性肝炎病原學檢查中發(fā)現(xiàn)，主要表達于前列腺、腎臟、結(jié)腸等組織上皮細胞，在正常肝組織中主要表達于膽管上皮細胞，而在肝細胞中表達很少甚至不表達。IFTIKHAR等[13]研究報道，在酒精性肝病、自身免疫性肝病、乙型肝炎等肝組織中GP73表達顯著上調(diào)，并在進展至肝纖維化或肝硬化時進一步升高。肝星狀細胞是肝纖維化的主要效應細胞，肝星狀細胞激活可引起細胞外基質(zhì)過度累積，繼而導致肝纖維化。近年有研究報道，肝星狀細胞異常活化、增殖和分泌細胞外基質(zhì)過程中伴隨大量GP73分泌，并且血清GP73水平與慢性乙型肝炎病毒DNA載量有關[14-16]，提示血清GP73水平升高應考慮CHB病情進展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組和輕、中、重度組血清GP73水平逐漸升高。提示血清GP73水平與CHB病情程度密切相關，其機制可能與肝纖維化過程中肝星狀細胞異常活化、增殖引起大量GP73釋放入血液循環(huán)有關。有研究報道，血清GP73水平升高是CHB患者肝臟炎癥反應和肝纖維化的獨立危險因素[17]。本研究ROC曲線分析顯示，血清GP73水平可作為CHB輕、中、重度肝纖維化的評估指標。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血清GP73水平聯(lián)合腹部超聲檢查能夠提升對CHB不同肝纖維化程度的評估價值。究其原因，肝臟具有較強的代償能力，部分CHB患者在肝纖維化早期無明顯癥狀，腹部超聲檢查結(jié)果顯示正?；蜉p度異常，而血清GP73水平能夠反映肝臟炎癥狀態(tài)和病毒復制情況，二者結(jié)合能夠彌補各自不足，從影像學和血清學上對肝纖維化程度進行評估，從而提升了評估價值。

綜上所述，血清GP73水平和腹部超聲檢查對CHB肝纖維化程度均具有一定評估價值，二者聯(lián)合能夠提升對CHB肝纖維化程度的評估價值。