陳生曉，林曉明，甘 艷，朱玲玲

由于微血管病變，糖尿病(DM)病人隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)微量蛋白尿或持續(xù)性蛋白尿，發(fā)生糖尿病腎病(DN)，而心血管疾病是DN病人常見(jiàn)的大血管病變并發(fā)癥[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CIMT)是代表亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的敏感指標(biāo)，可預(yù)測(cè)DN病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。心外膜脂肪厚度(EFT)指的是心臟周?chē)闹窘M織，位于心包層和心肌層間，與內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。超聲心動(dòng)圖測(cè)量計(jì)算主動(dòng)脈硬化指數(shù)(ASI)檢測(cè)是一種低成本、簡(jiǎn)單可靠的測(cè)量方法，是綜合評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性和僵硬程度的敏感指標(biāo)[4]。本研究通過(guò)探討DN病人動(dòng)脈彈性和僵硬度相關(guān)指標(biāo)(CIMT、EFT、ASI)的變化，明確DN病人動(dòng)脈僵硬度的影響因素，為防治DN病人發(fā)生心血管疾病提供干預(yù)靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院的2型糖尿病病人300例，根據(jù)是否出現(xiàn)微量蛋白尿或持續(xù)性蛋白尿分為糖尿病腎病組(DN組)和尿蛋白正常組(非DN組)，其中，DN組137例、非DN組163例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿配合各項(xiàng)檢查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有原發(fā)性腎病(如腎小球腎炎)者、其他原因引起慢性腎臟疾病(如惡性腫瘤、肝腎綜合征)者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集所有病人的人口學(xué)資料、血管危險(xiǎn)因素及生化指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病病程、用藥情況(降糖藥和胰島素治療)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、血肌酐(SCr)、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。清晨抽取病人空腹靜脈血10 mL，所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)由檢驗(yàn)科自動(dòng)生化儀完成，儀器為日本 OLYMPUS AU2700 全自動(dòng)生化分析儀。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿中TC或TG高于正常水平界限；吸煙史、飲酒史定義：每日飲酒110 mL以上或吸煙每天20支以上，超過(guò)5年。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢查及CIMT、EFT、ASI檢測(cè) 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，嚴(yán)格依據(jù)臨床操作規(guī)范測(cè)定CIMT及EFT值，反復(fù)測(cè)定取平均值；通過(guò)M型超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈環(huán)上方3 cm處測(cè)量主動(dòng)脈收縮內(nèi)徑(AoSD)和舒張內(nèi)徑(AoDD)并計(jì)算ASI值，計(jì)算公式如下：ASI= In[(SBP-DBP)/(AoSD-AoDD)/AoDD]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較 DN組糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR和CRP水平明顯升高，而eGFR和HDL明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 兩組動(dòng)脈彈性和僵硬度指標(biāo)及其相關(guān)性分析 DN組CIMT、EFT、ASI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。根據(jù)ASI值行DN病人相應(yīng)的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析，臨界值為3.21，分為ASI≥3.21組65例(DN病人伴ASI升高組)和ASI<3.21組72例(DN病人伴ASI非升高組)，Pearson相關(guān)分析顯示，DN病人ASI與年齡、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相關(guān)(P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組動(dòng)脈彈性和僵硬度指標(biāo)比較 ()

表3 DN病人ASI與各臨床指標(biāo)和動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 DN伴ASI升高病人影響因素的多因素Logistic回歸分析 以一般臨床資料、生化指標(biāo)及動(dòng)脈彈性和僵硬度指標(biāo)等因素為自變量，以DN伴ASI升高為應(yīng)變量進(jìn)行單因素分析(DN病人非ASI升高組賦值為0，DN病人伴ASI升高組賦值為1)，將自變量P<0.10的相關(guān)因素納入多因素Logistic分析，經(jīng)逐步回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT為DN伴ASI升高的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 DN伴ASI升高相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

T2DM發(fā)病率逐年上升，已成為許多慢性腎臟病的主要病因，每年因糖尿病發(fā)生腎臟疾病的病人為40%～50%[5-6]。DN的早期出現(xiàn)微量白蛋白尿，據(jù)報(bào)道，DN病人動(dòng)脈僵硬程度增加與較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[7-8]。CIMT、EFT和ASI是反映動(dòng)脈彈性和僵硬度的良好指標(biāo)[9]。以往研究多分析微量白蛋白尿與動(dòng)脈硬度程度的相關(guān)性，很少探討DN病人動(dòng)脈硬化程度相關(guān)指標(biāo)變化及以ASI反映主動(dòng)脈彈性和僵硬度特性的相關(guān)影響因素[10]。因此，本研究以超聲心動(dòng)圖為基礎(chǔ)，通過(guò)獲取清晰的圖像來(lái)評(píng)價(jià)DN病人主動(dòng)脈彈性的生物學(xué)特性[11]。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括動(dòng)脈壁的增厚(形態(tài))和血管硬化程度(功能)改變，CIMT是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的敏感性指標(biāo)[9]。EFT是位于心肌表面的內(nèi)臟脂肪組織，可通過(guò)內(nèi)臟脂肪代謝活性影響血管內(nèi)皮功能；ASI通過(guò)相應(yīng)的公式計(jì)算可獲得，可作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度和預(yù)測(cè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非DN組比較，DN組CIMT、EFT、ASI明顯升高。Pearson相關(guān)分析顯示，DN病人ASI與年齡、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT為DN病人ASI升高的影響因素，表明DN病人隨著病程增加，血糖控制差，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，會(huì)影響血管彈性和僵硬度，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起動(dòng)脈硬化程度增高和血管重塑性改變[12-13]。

超聲心動(dòng)圖在確定糖尿病及DN病人主動(dòng)脈僵硬度和大血管病變風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要作用，而目前關(guān)于主動(dòng)脈彈性改變引起DN心血管病變的因果關(guān)系尚不確定。本研究中，發(fā)現(xiàn)DN組病人的主動(dòng)脈僵硬度更高，CIMT、EFT為DN病人ASI升高的影響因素，其潛在機(jī)制可能是DN病人發(fā)生動(dòng)脈僵硬變化與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能損壞有關(guān)，與以往研究存在不一致的是，本研究檢測(cè)動(dòng)脈硬化指標(biāo)更為豐富，CIMT、EFT和ASI均是可體現(xiàn)DM或DN病人長(zhǎng)期血管彈性和硬化改變的敏感指標(biāo)?？梢?jiàn)，以超聲心動(dòng)圖為基礎(chǔ)的CIMT和EFI參數(shù)評(píng)估有助于識(shí)別可能發(fā)生DN伴動(dòng)脈僵硬度增高的病人。

綜上所述，EFT、CIMT為DN病人ASI升高的影響因素，可為防治DN病人發(fā)生心血管事件提供有效的干預(yù)靶點(diǎn)。因此，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)，有助于判斷DN病人動(dòng)脈僵硬程度變化，也可為多學(xué)科治療DM及DN病人提供證據(jù)，但尚需通過(guò)更大規(guī)模的前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)試驗(yàn)，進(jìn)一步研究這些指標(biāo)對(duì)DN病人發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。