劉 瑩，王 瑩，齊素霞，袁 瑩

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，其發(fā)病率高、預(yù)后差，年病死率高達(dá)40%，已成為目前重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。近年來，CHF的治療進(jìn)展顯著，但病人預(yù)后并未改善，再入院率仍較高，其中一個(gè)重要原因?yàn)镃HF并發(fā)癥引起的病情加重，因此，CHF并發(fā)癥是臨床治療的主要靶點(diǎn)[3-4]。鐵缺乏(iron deficiency，ID)是CHF的主要并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示，42.5%的CHF病人伴有鐵缺乏[5]。鐵缺乏不僅影響血液攜氧能力，而且阻礙細(xì)胞對(duì)氧的利用，甚至能通過分子信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致左心室肥厚及擴(kuò)張、心肌纖維化，進(jìn)一步加重CHF病情[6-7]。因此，針對(duì)CHF合并鐵缺乏病人應(yīng)積極開展補(bǔ)鐵治療。臨床研究顯示，補(bǔ)鐵治療能有效改善CHF合并鐵缺乏病人心功能及生活質(zhì)量[8-9]。本研究從鐵代謝指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)耐量、心功能及生活質(zhì)量等多方面探討蔗糖鐵在CHF合并鐵缺乏病人治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院2017年2月—2019年8月收治的CHF合并鐵缺乏病人114例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[10]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[11]；③符合《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》[12]中鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④對(duì)本研究治療藥物無禁忌；⑤無消化系統(tǒng)疾?。虎拮灾髂芰α己?，能配合完成研究；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病；②惡性腫瘤；③急診需行手術(shù)治療；④自身免疫性疾??；⑤嚴(yán)重感染性疾??；⑥嚴(yán)重肝、腎功能障礙；⑦需輸血治療；⑧有嚴(yán)重的原發(fā)性瓣膜病、心包疾病、限制性心肌病、肥厚型心肌病等。

1.3 研究方法 參照《心力衰竭合理用藥指南》[13]，對(duì)照組給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類藥物、地高辛等治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予蔗糖鐵(山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090367)治療，首次靜脈輸注蔗糖鐵1.0～2.5 mL，若無不良反應(yīng)，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整劑量，每周給藥1～3次，每次5～10 mL，鐵蛋白(serum ferritin，SF)水平≥500 μg/L時(shí)改為每月1次，至SF水平≥800 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation，TSAT)≥45%，補(bǔ)鐵暫停后次月復(fù)查，若再次出現(xiàn)鐵缺乏則繼續(xù)維持治療，補(bǔ)鐵時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月后心功能分級(jí)。②兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月后心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial dimension，LAD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定LVEF、LAD、IVST，采集病人各時(shí)間段空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室保存，采用免疫層析法檢測(cè)血清NT-proBNP水平，試劑盒購自武漢佰奧達(dá)生物科技有限公司。③兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月后鐵代謝指標(biāo)，包括血清鐵、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)、TSAT、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)。取血清標(biāo)本，采用免疫比濁法測(cè)定血清鐵、SF、TF、TIBC水平，試劑盒均購自浙江東方基因生物制品有限公司，TSAT=血清鐵/(血清TF×1.25)。④兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐量，包括6 min步行距離(6 minute walking test，6MWT)、最大運(yùn)動(dòng)心率、能量代謝當(dāng)量(metabolicequivalent of energy，MET)、峰值耗氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)。6MWT通過6 min步行試驗(yàn)獲得，最大運(yùn)動(dòng)心率、MET通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)獲得，VO2max通過癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得[14-16]。⑤兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月后生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionaire，MLHFQ)評(píng)估，包括身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域及其他領(lǐng)域3個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～5分，總分為0～105分，分值越低提示生活質(zhì)量越好[17]。⑥兩組不良事件發(fā)生率，包括CHF惡化住院、心肌梗死、心絞痛、死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后心功能分級(jí)比較 治療前、治療3個(gè)月后兩組病人心功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，觀察組心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后心功能分級(jí)比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人治療前后心功能指標(biāo)比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后，兩組LVEF較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LAD、IVST、血清NT-proBNP水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療前后心功能指標(biāo)比較 ()

2.3 兩組病人治療前后鐵代謝指標(biāo)比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后，觀察組血清鐵、SF、TSAT、TIBC均高于對(duì)照組，TF低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后鐵代謝指標(biāo)比較 ()

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后，兩組6MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2max均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較 ()

2.5 兩組MLHFQ評(píng)分比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后，兩組身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、總分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組MLHFQ評(píng)分比較 () 單位：分

2.6 兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組CHF惡化住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組心肌梗死、心絞痛、死亡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

鐵是人體必需的微量元素，主要以鐵卟啉絡(luò)合物(血紅素)形式存在，在人體血紅蛋白合成、心肌和骨骼肌的氧化代謝、免疫調(diào)節(jié)、蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄以及氧的運(yùn)輸、貯存等生物化學(xué)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，是維持生命的重要物質(zhì)[18-19]。CHF病人心肌細(xì)胞的鐵含量及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少，鐵的平衡狀態(tài)出現(xiàn)紊亂，加之鐵的攝入不足、心源性惡病質(zhì)、胃腸道淤血致鐵吸收障礙、體內(nèi)鐵流失、炎癥反應(yīng)等原因常伴發(fā)鐵缺乏[20-21]。Drozd等[22]研究顯示，鐵缺乏可通過相關(guān)分子信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致心肌纖維化、左心室擴(kuò)張或肥厚、心肌超微結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)心室重構(gòu)，加重心功能損傷。甄子英等[23]研究指出，鐵缺乏可導(dǎo)致血紅蛋白生成障礙，CHF病人的心功能分級(jí)與血紅蛋白水平關(guān)系密切，隨著血紅蛋白水平的降低，心功能分級(jí)也隨之上升。2017年加拿大心血管協(xié)會(huì)心臟衰竭管理指南指出，無論是否伴有貧血，鐵缺乏均可導(dǎo)致CHF病人活動(dòng)耐量明顯降低[24]。因此，CHF合并鐵缺乏病人補(bǔ)鐵治療非常必要。

蔗糖鐵為臨床常用抗貧血藥物，適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人[25]。王錦程[26]研究顯示，蔗糖鐵注射液較口服鐵劑能明顯改善炎癥性腸病合并缺鐵性貧血病人的貧血及缺鐵情況，且安全性較高、病人耐受性好。本研究結(jié)果顯示，CHF合并鐵缺乏病人常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用蔗糖鐵，能明顯提高血清鐵、SF、TSAT、TIBC水平，降低血清TF水平，提示靜脈注射蔗糖鐵可明顯改善CHF合并鐵缺乏病人鐵代謝，從而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)鐵平衡狀態(tài)的恢復(fù)，增強(qiáng)心肌細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)心功能改善；加用蔗糖鐵能進(jìn)一步降低CHF合并鐵缺乏病人心功能分級(jí)、LAD、IVST及血清NT-proBNP水平，提高LVEF，進(jìn)一步證實(shí)蔗糖鐵在改善CHF合并鐵缺乏病人心功能方面具有良好效果[27-28]。臨床研究表明，鐵在氧的運(yùn)輸中發(fā)揮重要作用，鐵缺乏可引起血液攜氧和運(yùn)氧能力下降，使細(xì)胞對(duì)氧的利用程度降低，機(jī)體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降，CHF病人本身存在心功能降低導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐量減弱，合并鐵缺乏后可進(jìn)一步減弱心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞的供氧，使機(jī)體組織缺氧程度加深、心率加快、心功能負(fù)荷加重、心功能下降，加重病人的疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀，影響活動(dòng)能力及生活質(zhì)量[29-30]。本研究結(jié)果顯示，采用蔗糖鐵治療CHF合并鐵缺乏病人，能顯著提高M(jìn)ET、VO2max，提示蔗糖鐵能有效補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)鐵元素含量，改善血液攜氧和運(yùn)氧能力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧的利用程度，提高峰值氧耗，促進(jìn)能量代謝改善，最終達(dá)到提高最大運(yùn)動(dòng)心率和6MWT的目的。運(yùn)動(dòng)耐量改善后，體乏無力、頭暈、困倦等均改善，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個(gè)月、6個(gè)月后MLHFQ量表身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、總分均低于對(duì)照組，提示蔗糖鐵可改善病人生活質(zhì)量。此外，蔗糖鐵能明顯降低CHF惡化住院率，可改善病人預(yù)后。

綜上所述，蔗糖鐵在改善CHF合并鐵缺乏病人鐵代謝方面效果顯著，可改善心功能及機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量，從而提高病人生活質(zhì)量，且能明顯降低CHF惡化住院率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少、隨訪時(shí)間短，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需通過多中心、大樣本研究加以證實(shí)。