袁 方

病毒性心肌炎是小兒常見的心臟疾病之一，多由?？刹《?、柯薩奇病毒等感染所致，其臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克或猝死[1]。心肌酶和肌鈣蛋白是反映心肌損傷及心肌壞死程度的血清標(biāo)志物，具有較高的靈敏度、特異性，臨床上常將其作為病毒性心肌炎的診斷及病情評(píng)估指標(biāo)[2]。目前，西醫(yī)臨床多采用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等對(duì)癥治療，多數(shù)病人病情可得到有效控制，但仍有部分患兒預(yù)后欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)理論將病毒性心肌炎歸納于“心痹”“驚悸”“怔忡”等范疇，機(jī)體正氣不足、邪毒侵心，治則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法[4]。益心解毒方是以生脈飲為基礎(chǔ)化裁而得，相關(guān)研究多集中于對(duì)癥狀的改善方面，對(duì)血清炎性因子、心肌酶和肌鈣蛋白的影響相關(guān)研究較少[5]。本研究觀察益心解毒法聯(lián)合西藥對(duì)小兒病毒性心肌炎心肌酶、肌鈣蛋白及炎性因子水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取許昌市中醫(yī)院2018年7月—2020年6月收治的小兒病毒性心肌炎患兒100例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組，男29例，女21例；年齡4～12(8.89±2.44)歲；病程(5.81±0.79)個(gè)月，最短14 d，最長10個(gè)月；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組，男26例，女24例；年齡4～12(8.95±2.48)歲；病程(5.76±0.85)個(gè)月，最短14 d，最長10個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)》[6]中的小兒病毒性心肌炎標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)病毒性心肌炎》[7]的辨證標(biāo)準(zhǔn)：心悸、胸悶或胸痛、氣短乏力、咽痛口干、納差、舌淡紅、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代；③年齡3～12歲；④臨床資料完整；⑤患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病或繼發(fā)性心肌損傷者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、精神疾病者；③3個(gè)月內(nèi)有相關(guān)中藥治療史者；④過敏體質(zhì)。

1.3 研究方法 對(duì)照組給予西藥治療，臥床休息。靜脈輸注維生素C(峨眉山通惠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093350)100 mg/kg、三磷酸腺苷二鈉氯化鈉注射液(江西科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052584)10 mg、注射用輔酶A(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020001)50 U、1，6-二磷酸果糖(廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H10950233)100 mg/kg，每日1次；口服輔酶Q10膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19999170)10 mg，每日1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益心解毒法治療。益心解毒法基本方：太子參6 g，黃芪10 g，丹參10 g，金銀花10 g，麥冬6 g，五味子6 g，貫眾10 g，板藍(lán)根10 g，炙甘草6 g。根據(jù)兼癥加減，陰虛火旺者加生地黃、知母；舌質(zhì)紫暗伴瘀斑、瘀點(diǎn)者加桃仁、紅花；大便干結(jié)者加郁李仁、柏子仁；心悸明顯者加合歡皮、百合；胸悶郁結(jié)明顯者加郁金、瓜蔞。每日1劑，加水煎煮2次合并煎液200 mL，分2次早晚服用。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄治療前后兩組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)、核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)的變化，并統(tǒng)計(jì)兩組臨床治療總有效率和不良反應(yīng)。分別于治療前、治療2周采集患兒外周靜脈血，3 500 r/min離心10 min，取血清分為2份，1份采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CK-MB、LDH、AST、cTnI、cTnT，檢測(cè)儀器為美國BECKMAN公司微粒子免疫化學(xué)發(fā)光測(cè)定系統(tǒng)。1份采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NF-κB、IL-23，檢測(cè)儀器為美國BIO-TEK公司ELX800多功能酶標(biāo)儀。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)定，痊愈：心肌酶、心電圖檢查恢復(fù)正常；顯效：心肌酶、心電圖檢查基本正常；有效：心肌酶、心電圖檢查好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率(92.00%)高于對(duì)照組(76.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組心肌酶、肌鈣蛋白水平比較 治療后，兩組CK-MB、LDH、AST、cTnI、cTnT水平均較治療前下降，且觀察組CK-MB、LDH、AST、cTnI、cTnT水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心肌酶、肌鈣蛋白水平比較 ()

2.3 兩組NF-κB、IL-23水平比較 治療后，兩組NF-κB、IL-23水平較治療前下降，且觀察組NF-κB、IL-23水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NF-κB、IL-23水平比較 () 單位：ng/L

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.00%)與對(duì)照組(10.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 單位：例(%)

3 討 論

病毒性心肌炎的損傷機(jī)制比較復(fù)雜，不僅與病毒直接侵犯心肌細(xì)胞所致的損傷有關(guān)，還與病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。IL-2/IL-2R系統(tǒng)失衡、T淋巴細(xì)胞亞群紊亂、細(xì)胞因子異常分泌、活性氧大量生成等均對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷，引起心肌細(xì)胞膜溶解、間質(zhì)水腫、單核細(xì)胞浸潤，繼而引起心肌細(xì)胞壞死、凋亡[9]?？共《尽⒄{(diào)節(jié)免疫、清除自由基、改善心肌代謝是臨床治療病毒性心肌炎的關(guān)鍵，但其整體療效欠佳[10]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，病毒性心肌炎多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣、心陰不足為本，邪毒侵心為標(biāo)。《小兒藥證直訣》有云：“心主悸虛則臥而悸動(dòng)不安”。治則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法[11]。生脈飲方出自《醫(yī)學(xué)啟源》，具有益氣生津、養(yǎng)陰復(fù)脈之功效[12]。益心解毒方是以生脈飲化裁而得，方用太子參、黃芪共為君藥，功擅益氣生津、斂陰止汗；丹參為臣藥，可活血祛瘀、養(yǎng)血安神；佐以金銀花、貫眾、板藍(lán)根清熱解毒、涼血利咽，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺止咳，五味子斂肺滋腎、生津止汗；炙甘草為使藥，調(diào)和藥性。根據(jù)兼癥加減，陰虛火旺者加生地黃、知母以滋陰退熱；舌質(zhì)紫暗伴瘀斑、瘀點(diǎn)者加桃仁、紅花以活血化瘀；大便干結(jié)者加郁李仁、柏子仁以潤腸通便；心悸明顯者加合歡皮、百合以養(yǎng)心安神；胸悶郁結(jié)明顯者加郁金、瓜蔞以開郁散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之功效[13-14]。

本研究采用益心解毒法聯(lián)合西藥治療者臨床治療總有效率高于采用西藥治療者，不良反應(yīng)發(fā)生率與采用西藥治療者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果提示，益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可提高療效，且未增加不良反應(yīng)，可能是由于太子參中的皂苷類成分可促進(jìn)兒茶酚胺的釋放和鈣離子內(nèi)流而增強(qiáng)心肌收縮力、提高心肌耐缺氧能力；丹參所含的丹參酮通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而增加冠狀動(dòng)脈流量，抑制氧自由基產(chǎn)生，減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷；黃芪多糖可增加自然殺傷細(xì)胞活性、抑制病毒復(fù)制、調(diào)節(jié)免疫功能，并能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素而抑制病毒DNA復(fù)制；金銀花、貫眾、板藍(lán)根等均具有抗病毒作用；麥冬、五味子可糾正心律失常、清除氧自由基、減輕脂質(zhì)過氧化損傷。

心肌酶譜指標(biāo)CK-MB、LDH、AST 可靈敏地反映心肌損傷程度[15]。cTnI、cTnT均為心肌肌鈣蛋白亞單位，在心肌收縮、舒張過程中發(fā)揮重要作用，當(dāng)心肌細(xì)胞膜損傷時(shí)，cTnI、cTnT進(jìn)入體循環(huán)，引起血清cTnI、cTnT升高，其血清水平與心肌細(xì)胞損傷程度有關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用益心解毒法聯(lián)合西藥治療者治療后心肌酶、肌鈣蛋白水平低于采用西藥治療者。這一結(jié)果提示，益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可改善心肌酶、肌鈣蛋白的表達(dá)，更好地保護(hù)心肌細(xì)胞。

病毒感染后引起心肌組織大量炎性細(xì)胞浸潤，釋放炎性細(xì)胞因子[16]。NF-κB是IL-17誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的中間環(huán)節(jié)產(chǎn)物，可促進(jìn)T 細(xì)胞介導(dǎo)的炎性因子分泌，與心肌細(xì)胞炎性損傷密切相關(guān)[17-19]。IL-23由CD11b+細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌，可促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞分化，促進(jìn)促炎介質(zhì)IL-17分泌[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用益心解毒法聯(lián)合西藥治療者治療后NF-κB、IL-23水平低于采用西藥治療者，這一結(jié)果提示，益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可降低炎癥相關(guān)因子表達(dá)，減輕炎癥損傷程度。

小兒病毒性心肌炎若不及時(shí)治療可能危及患兒的生命安全，西醫(yī)常規(guī)治療的療效不甚理想。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，通過發(fā)現(xiàn)病因病機(jī)、查閱中醫(yī)典籍，以生脈飲為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁得到益心解毒方，發(fā)現(xiàn)益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可更好地提高療效、保護(hù)心肌細(xì)胞。同時(shí)通過檢測(cè)血清炎性因子水平發(fā)現(xiàn)，益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可降低炎癥相關(guān)因子表達(dá)而減輕炎癥損傷程度，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，益心解毒法聯(lián)合西藥治療小兒病毒性心肌炎可降低血清心肌酶、肌鈣蛋白及相關(guān)炎性因子的水平，提高療效，且不增加不良反應(yīng)。