謝 杰，李擁軍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的斑塊破裂、管腔閉塞及供血區(qū)域的心肌出現(xiàn)缺血缺氧損傷。雖然近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的開(kāi)展使AMI的救治成功率明顯提高，但部分心肌在經(jīng)歷缺血缺氧后仍會(huì)發(fā)生不可逆的缺血缺氧性壞死，壞死區(qū)域的心肌組織內(nèi)成纖維細(xì)胞大量浸潤(rùn)、膠原合成明顯增多并導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，即心室重構(gòu)[1-2]。AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生會(huì)影響心臟舒縮功能，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心功能不全，早期預(yù)測(cè)心室重構(gòu)能夠?yàn)榧皶r(shí)開(kāi)展干預(yù)提供依據(jù)。血清磷脂酶A2(PLA2)和同型半胱氨酸(Hcy)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中發(fā)揮重要作用的分子，血清PLA2和Hcy水平的升高也被認(rèn)為是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。但兩種分子對(duì)AMI后心室重構(gòu)的評(píng)估及預(yù)測(cè)價(jià)值尚未明確。為了明確血清PLA2及Hcy水平在AMI后心室重構(gòu)中的評(píng)估作用，本研究探討PLA2和Hcy對(duì)急性心肌梗死后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年6月在河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院就診的AMI病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的胸痛癥狀；②入院后經(jīng)心動(dòng)圖、心肌標(biāo)志物檢測(cè)診斷為AMI；③入院時(shí)及AMI后6個(gè)月或9個(gè)月均接受超聲心動(dòng)圖檢查；④血清標(biāo)本已留取且保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、腦梗死、慢性心力衰竭病史；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肝腎功能異常；③臨床信息不完整。共納入100例AMI病人，根據(jù)是否發(fā)生左心室重構(gòu)分為重構(gòu)組和非重構(gòu)組，另選取50名健康體檢者作為對(duì)照組。重構(gòu)組38例，男22例，女16例；年齡42～66(54.12±8.29)歲。非重構(gòu)組62例，男38例，女24例；年齡41～68(55.31±9.12)歲。對(duì)照組50名，男28名，女22名；年齡40～65(53.94±8.39)歲。3組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 AMI后心室重構(gòu)的判斷 AMI病人入院時(shí)及AMI后6～9個(gè)月分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖檢查，采用二維雙平面法(Simpson′s法)測(cè)定左室收縮末期容積(LVESV)，比較兩次LVESV值，若AMI后6個(gè)月或9個(gè)月時(shí)的LVESV值較入院時(shí)升高15%以上，則判斷為左心室重構(gòu)。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 入院時(shí)即刻采集AMI病人的肘靜脈血5 mL，體檢時(shí)采集對(duì)照組受試者的空腹肘靜脈血5 mL，靜置凝血后3 000 r/min離心10 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)PLA2、Hcy、Ⅰ型N端膠原前肽(PⅠNP)、Ⅰ型C端膠原末肽(CⅠTP)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)、生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)的含量。操作過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清PLA2、Hcy水平比較 重構(gòu)組和非重構(gòu)組血清PLA2、Hcy水平均明顯高于對(duì)照組，且重構(gòu)組血清PLA2、Hcy水平均明顯高于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組血清PLA2、Hcy水平比較 ()

2.2 3組血清膠原指標(biāo)、細(xì)胞因子水平比較 重構(gòu)組和非重構(gòu)組血清PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平均明顯高于對(duì)照組，且重構(gòu)組血清PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平均明顯高于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組血清PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15比較 ()

2.3 心室重構(gòu)病人血清PLA2、Hcy水平與膠原指標(biāo)、細(xì)胞因子的相關(guān)性 心室重構(gòu)病人血清PLA2、Hcy水平與PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 心室重構(gòu)病人血清PLA2、Hcy與膠原指標(biāo)、細(xì)胞因子的相關(guān)性

2.4 心室重構(gòu)病人LVESV影響因素的多因素線性回歸分析 以AMI后6～9個(gè)月的LVESV為應(yīng)變量，血清PLA2、Hcy、PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15含量為自變量，多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，血清PLA2、Hcy、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平為L(zhǎng)VESV的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 心室重構(gòu)病人LVESV影響因素的多因素回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病發(fā)生率的增加，AMI的發(fā)病人數(shù)也呈逐年增多趨勢(shì)，AMI發(fā)生后局部組織的缺血缺氧能夠直接引起心肌損害、影響心功能，而在再灌注治療后的恢復(fù)過(guò)程中心室重構(gòu)會(huì)進(jìn)一步加重心功能的損害。心室重構(gòu)的發(fā)生與成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)、膠原代謝紊亂對(duì)梗死心肌組織的修復(fù)過(guò)程有關(guān)，這一過(guò)程發(fā)生在AMI后數(shù)個(gè)月的漫長(zhǎng)階段[5]。在AMI發(fā)生后的早期階段，局部心肌組織以缺血缺氧損傷為主要表現(xiàn)，尚未啟動(dòng)膠原修復(fù)過(guò)程，因此在該階段不會(huì)出現(xiàn)明顯的心室重構(gòu)。顧金萍等[6]研究通過(guò)比較AMI后6～9個(gè)月超聲心動(dòng)圖的變化判斷心室重構(gòu)的發(fā)生，無(wú)論AMI病人是否發(fā)生心室重構(gòu)，入院后24 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖的指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯改變，說(shuō)明雖然超聲心動(dòng)圖能夠在AMI后對(duì)心室重構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)心室重構(gòu)并無(wú)早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究在AMI后6～9個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)價(jià)心室重構(gòu)，通過(guò)分析重構(gòu)病人和非重構(gòu)病人AMI發(fā)生后血清指標(biāo)的差異來(lái)分析相應(yīng)指標(biāo)對(duì)AMI后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。PLA2和Hcy是近年來(lái)受到較多關(guān)注的心血管系統(tǒng)損傷因子，PLA2能夠促進(jìn)低密度脂蛋白向易損斑塊的轉(zhuǎn)運(yùn)，使斑塊穩(wěn)定性下降并發(fā)生破裂，最終引起心血管事件的發(fā)生；Hcy具有促炎、促氧化作用，能夠在心血管系統(tǒng)中引起血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而加速粥樣斑塊的形成，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道，PLA2和Hcy升高與AMI發(fā)生有關(guān)[7-9]。本研究對(duì)AMI病人入院后即刻血清PLA2和Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)，重構(gòu)組和非重構(gòu)組病人的血清PLA2和Hcy均較對(duì)照組高，說(shuō)明PLA2和Hcy水平升高與AMI的發(fā)生有關(guān)，且重構(gòu)組病人血清PLA2和Hcy含量明顯高于非重構(gòu)組，說(shuō)明AMI發(fā)生后PLA2和Hcy水平升高與遠(yuǎn)期心室重構(gòu)的發(fā)生有關(guān)，PLA2和Hcy的檢測(cè)對(duì)心室重構(gòu)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

心肌梗死局部成纖維細(xì)胞的大量浸潤(rùn)、膠原代謝的紊亂是造成心室重構(gòu)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9-13]。本研究在明確PLA2和Hcy增多與心室重構(gòu)發(fā)生有關(guān)后，進(jìn)一步探究了PLA2和Hcy是否通過(guò)影響成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)及膠原代謝來(lái)參與心室重構(gòu)的過(guò)程。TGF-β1、FGF-23、GDF-15是與成纖維細(xì)胞活化、浸潤(rùn)密切相關(guān)的細(xì)胞因子，其含量能夠反映局部組織纖維化的程度[14-17]。PⅠNP和CⅠTP是Ⅰ型膠原代謝過(guò)程中的產(chǎn)物，其含量升高能夠反應(yīng)心肌間質(zhì)內(nèi)主要膠原成分代謝的異常程度[18-20]。本研究結(jié)果顯示，重構(gòu)組和非重構(gòu)組病人血清PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平均明顯高于對(duì)照組，且重構(gòu)組病人以上指標(biāo)升高更明顯，說(shuō)明心室重構(gòu)的AMI病人存在成纖維細(xì)胞激活、膠原代謝紊亂。進(jìn)一步分析PLA2、Hcy與上述血清指標(biāo)的關(guān)系得出，心室重構(gòu)AMI病人的血清PLA2、Hcy水平與PⅠNP、CⅠTP、TGF-β1、FGF-23、GDF-15呈正相關(guān)，說(shuō)明AMI發(fā)生后血清PLA2、Hcy水平的升高可能通過(guò)激活成纖維細(xì)胞、影響膠原代謝促進(jìn)心室重構(gòu)的發(fā)生。以心室重構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)LVESV作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素線性回歸分析得出，PLA2、Hcy、TGF-β1、FGF-23、GDF-15均與LVESV有關(guān)，說(shuō)明血清PLA2、Hcy、TGF-β1、FGF-23、GDF-15水平的升高共同參與了AMI后的心室重構(gòu)。

綜上所述，AMI病人血清PLA2、Hcy水平的升高對(duì)左心室重構(gòu)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且TGF-β1、FGF-23、GDF-15的增加可能是其介導(dǎo)左心室重構(gòu)的機(jī)制。