王曉林，李靜，黃艷麗

1. 秦皇島市第一醫(yī)院ICU，河北秦皇島066000；2. 秦皇島市第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北秦皇島066000

急性肺損傷（acute lung injury, ALI）是由心源性以外的肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的缺氧性呼吸衰竭，若未得到及時(shí)糾正，則會(huì)發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome, ARDS）[1]。ARDS 具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，總體死亡率高達(dá)40%左右[2]。膿毒癥是導(dǎo)致ALI 和ARDS 的重要誘因，而后者也是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者死亡的重要原因[3]。膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前臨床尚未完全明確。磷可參與人體骨骼構(gòu)成、細(xì)胞膜組成、能量代謝和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等。既往研究[4]表明，膿毒癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂，可能發(fā)生低磷血癥，即成人血清磷酸鹽水平低于2.5 mg/dL，臨床表現(xiàn)以全身無力為主。研究[5]也發(fā)現(xiàn)，重癥患者血磷水平與急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）值相關(guān)，并可作為病情嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。膿毒癥進(jìn)展過程中，患者血磷水平也逐漸降低。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血磷水平越低，預(yù)后越差[6]。但目前對(duì)于血磷水平與老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS關(guān)系的研究國(guó)內(nèi)鮮有。血磷是人體中重要的微量元素，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，已普及到基層。故本研究以老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者為研究對(duì)象，檢測(cè)其動(dòng)態(tài)血磷水平，旨在探討其對(duì)老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月—2021年5月于秦皇島市第一醫(yī)院收治的老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者80 例，根據(jù)患者28 d 預(yù)后情況將其分為死亡組（36例）和存活組（44 例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為膿毒癥導(dǎo)致的ALI 或ARDS 患者；（2）發(fā)病時(shí)間＜7 d，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；（3）年齡≥60 歲；（4）患者臨床資料完整；（5）患者知情且同意配合本研究，簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（3）合并器質(zhì)性心臟?。唬?）合并慢性肺間質(zhì)纖維化；（5）近3 個(gè)月內(nèi)存在免疫抑制劑使用史；（6）合并慢性阻塞性肺疾病或結(jié)節(jié)病。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法 收集所有患者入院后的一般資料，性別、姓名、年齡、ICU 住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間等，均在同一時(shí)間范圍采集患者靜脈血，檢測(cè)患者入院后1、3、5、7 d 血清磷水平。血磷檢測(cè)方法，利用無機(jī)磷與鉬酸鹽發(fā)生反應(yīng)，形成磷鉬酸鹽復(fù)合物。在340/380 nm 處的吸光度與樣本中無機(jī)磷濃度成反比，從而計(jì)算血清磷水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；采用Logistic 多元回歸分析影響老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析動(dòng)態(tài)血磷水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值；采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存曲線分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者性別、疾病類型、年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣以及ICU 住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但存活組患者APACHE Ⅱ評(píng)分和動(dòng)脈血乳酸水平均低于死亡組，氧合指數(shù)高于死亡組（0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者動(dòng)態(tài)血磷水平比較 2 組患者入院1 d 血磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05），入院3、5、7 d 存活組患者的血磷水平均顯著高于死亡組（0.05）。見表2。

表2 2 組患者動(dòng)態(tài)血磷水平比較（±s，mmol/L）

表2 2 組患者動(dòng)態(tài)血磷水平比較（±s，mmol/L）

組別 1 d 3 d 5 d 7 d存活組（ =44）死亡組（ =36）images/BZ_120_274_679_296_702.png1.02±0.27 1.06±0.24 0.693 0.491 1.04±0.23 0.91±0.31 2.152 0.035 1.08±0.29 0.89±0.27 3.007 0.004 1.12±0.25 0.84±0.23 5.165＜0.001

2.3 影響老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以患者是否死亡為因變量，性別、年齡等一般資料和動(dòng)態(tài)血磷水平為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評(píng)分，動(dòng)脈血乳酸，入院3、5、7 d 血磷水平是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（.05）。見表3。

表3 影響老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

2.4 動(dòng)態(tài)血磷水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線顯示，入院第7 d 血磷水平對(duì)患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)AUC值和敏感度最高（0.05），入院3、5 d 血磷水平對(duì)患者預(yù)后也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC 值分別為0.746、0.784。見表4 和圖1。

表4 動(dòng)態(tài)血磷水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 動(dòng)態(tài)血磷水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)ROC 曲線

2.5 不同血磷水平患者28 d 累積生存情況 根據(jù)患者入院時(shí)間對(duì)應(yīng)的血磷水平預(yù)后臨界值進(jìn)行分組，入院3 d血磷水平＞1.05 患者28 d存活率以及生存期均顯著高于入院3 d 血磷水平≤1.05 組（＜0.05）。見表5 和圖2。

圖2 不同血磷水平患者28 d 生存曲線

表5 不同血磷水平患者28 d 累積生存情況

3 討論

ALI/ARDS 是導(dǎo)致危重癥患者呼吸衰竭的主要原因，機(jī)體肺泡毛細(xì)血管通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)生成障礙等多因素共同作用，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。而膿毒癥是ALI/ARDS的常見誘因。老年患者因身體各項(xiàng)機(jī)能的衰退，心肺功能差，一旦發(fā)生ALI/ARDS，病情更為嚴(yán)重，死亡率顯著升高。本研究納入的80 例患者，其中有36 例患者死亡，病死率高達(dá)45%，與既往部分研究結(jié)果相似[8]。故尋求早期預(yù)測(cè)老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者預(yù)后的判斷指標(biāo)對(duì)于臨床治療至關(guān)重要。

磷作為磷脂雙分子層的組成部分，是維持細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，對(duì)于細(xì)胞內(nèi)酶也具有重要的調(diào)節(jié)作用，還涉及到能量?jī)?chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)過程。此外，磷也是紅細(xì)胞中2,3-二磷酸甘油酸的重要成分，參與機(jī)體氧的運(yùn)輸。故當(dāng)患者機(jī)體血磷水平降低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列的病理變化，誘發(fā)急性呼吸衰竭、心衰等器官功能障礙，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。大量臨床研究[10-11]表明，危重癥患者易發(fā)生低磷血癥，并認(rèn)為相比于非老年患者，老年患者在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加，同時(shí)因老年患者臟器功能退行性改變，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。本研究通過對(duì)患者入院后1 周內(nèi)血磷水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院3、5、7 d 存活組患者的血磷水平均顯著高于死亡組，提示血磷水平與老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者不良預(yù)后存在一定的相關(guān)性。結(jié)合眾多學(xué)者觀點(diǎn)，可以認(rèn)為血磷水平降低的原因可能包括，一方面患者受機(jī)械通氣和利尿劑應(yīng)用等因素影響，促使磷補(bǔ)充不足，而排泄增加；同時(shí)重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量的消耗，促使大量的磷轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)參與能量代謝，從而使血磷水平降低[12]。另一方面，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，患者體內(nèi)酸堿失衡情況也越嚴(yán)重，酸中毒可降低葡萄糖酵解作用，促使血清磷酸鹽濃度升高，加之患者鈣磷代謝受影響，故導(dǎo)致患者血磷水平進(jìn)一步降低[13]。進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸、入院（3、5、7 d）血磷水平均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，血磷水平的降低會(huì)對(duì)患者自主呼吸造成影響，進(jìn)而損傷其肺功能，進(jìn)一步增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，磷元素的減少還會(huì)影響能量代謝，誘發(fā)肋間肌和膈肌缺氧而發(fā)生疲勞，降低跨膈壓差，進(jìn)而對(duì)患者的呼吸過程產(chǎn)生阻礙作用，增加呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床對(duì)于重癥患者預(yù)后的評(píng)估主要依靠APACHE Ⅱ評(píng)分，既往已有研究證實(shí)其權(quán)威性[14]。楊巧云等[13]研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分與血磷水平預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的ROC 曲線趨勢(shì)基本吻合，說明血磷水平對(duì)重癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)也具有較高的可信度。佘麗萍等[15]研究也表明，血磷水平可作為老年膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)之一。但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究?jī)H對(duì)早期血磷水平進(jìn)行研究，缺乏對(duì)血磷水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但楊巧云等[13]研究主要針對(duì)膿毒癥患者，且年齡以18 歲以上為主，跨度比較大，而本實(shí)驗(yàn)將研究對(duì)象具體選定為老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者，使其結(jié)果更具有針對(duì)性。此外，相比于佘麗萍等[15]研究，本文的創(chuàng)新之處在于通過ROC 曲線對(duì)動(dòng)態(tài)血磷水平與老年膿毒癥患者預(yù)后作進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示入院第7 d 血磷水平對(duì)患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)AUC值和敏感度最高，入院3 d 和5 d 血磷水平對(duì)患者預(yù)后也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC 值分別為0.746 和0.784。此外，根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)的血磷水平臨界值進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)高于血磷水平臨界值組患者28 d 存活率以及生存期均顯著高于低于血磷臨界值組，提示根據(jù)動(dòng)態(tài)血磷水平的變化趨勢(shì)可較好的預(yù)測(cè)老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者28 d 預(yù)后情況，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血磷水平變化。低磷血癥最常見的原因是磷酸鹽攝入不足、排泄增加以及細(xì)胞外磷酸鹽轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)空間，故臨床對(duì)于血清磷酸鹽＜0.64 mmol/L 的輕度、無癥狀病例應(yīng)接受每日30～80 mmol 磷酸鹽的口服磷酸鹽治療，具體根據(jù)患者情況；重癥、有癥狀者，血磷低于0.32 mmol/L 的患者宜靜脈輸磷，血磷超過0.48 mmol/L 應(yīng)改為口服替代[16]。

綜上所述，老年膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者血磷水平降低，可能是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血磷水平變化可作為較好的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本研究仍存在不足，一方面為單中心小樣本回顧性研究，且對(duì)于膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者預(yù)后因素納入不夠全面，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在一定偏倚，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定程度的影響。故仍有待于后續(xù)進(jìn)行多中心和大樣本研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。