周乾曉，馮靈，孫獻(xiàn)坤，汪銳，涂雙燕，陳鄧

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041

1 缺血性腦卒中概述

腦卒中俗稱中風(fēng)，是一種突發(fā)、進(jìn)展迅速的腦缺血性或出血性疾病，復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率極高[1]。缺血性腦卒中是一種因腦供血不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死的急性腦血管疾病，是腦卒中的主要類型。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、老齡化加劇等原因，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年遞增。最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.90%，位居全球首位；2018年我國居民因腦血管病致死比例超過20.00%[2]?；颊咴诓∏樵缙跁r會出現(xiàn)言語不清、一側(cè)肢體麻木、雙眼向一側(cè)凝視或意識障礙等癥狀，及時對患者的病情進(jìn)行診斷與評估，在有效時間窗內(nèi)提高缺血腦組織的再灌注是臨床治療的關(guān)鍵[3-4]。

靜脈溶栓作為缺血性腦卒中的有效治療手段，多項腦血管防治指南均推薦發(fā)病后4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行治療，但對于顱內(nèi)動脈閉塞引起的缺血性腦卒中治療效果有限，且臨床僅有不到6.4%的急診就診患者能夠接受靜脈溶栓治療[5]。同時由于老年患者身體機(jī)能下降，多合并各類基礎(chǔ)疾病，在接受靜脈溶栓治療后其恢復(fù)能力也遠(yuǎn)低于年輕群體。研究發(fā)現(xiàn)，急診綠色通道的開通極大改善了老年腦卒中患者的急救效果[6]；此外，基于提高血管再通率的支架血管內(nèi)治療術(shù)的迅速發(fā)展，也為腦卒中救治成功率的進(jìn)一步提高提供了有利條件[7]。

2 缺血性腦卒中支架血管內(nèi)治療術(shù)

2.1 血管內(nèi)治療術(shù)的類型 靜脈溶栓作為臨床救治缺血性腦卒中的重要治療手段，可成功實現(xiàn)病灶的初級再灌注，但也存在瞬時再閉塞的發(fā)生風(fēng)險，尤其對于急性大動脈閉塞引起的缺血性腦卒中，治療時間窗較短，臨床急救效果有限[8]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的迅速發(fā)展，血管內(nèi)治療術(shù)逐漸應(yīng)用于急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中治療中，具有較高的再通率及良好的預(yù)后[9]。當(dāng)前，常用的血管內(nèi)治療術(shù)包括動脈溶栓、機(jī)械取栓、支架植入術(shù)等。動脈溶栓是指術(shù)者根據(jù)腦血管造影結(jié)果對血栓位置進(jìn)行判斷，將溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管送至血栓位置，從而達(dá)到溶栓的目的[10]。但臨床研究證實動脈溶栓風(fēng)險較大，對施術(shù)者要求較高，單純動脈溶栓獲益情況尚不清楚。機(jī)械取栓主要用于清除阻塞大血管的血栓，具有血管開通率高、出血風(fēng)險低，延長治療時間窗的優(yōu)點[11]，但臨床相關(guān)分析證據(jù)較少，有關(guān)該治療方法對患者長期預(yù)后的證據(jù)不充分，有待進(jìn)一步的大樣本多中心隨機(jī)對照試驗證明。支架植入術(shù)是一種微創(chuàng)性、低侵入性介入治療手段，能降低遠(yuǎn)端血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險，具有良好的安全性與有效性，下面主要對支架植入術(shù)的治療方法進(jìn)行具體介紹。

2.2 支架植入術(shù)治療的優(yōu)勢 支架植入術(shù)主要通過在動脈狹窄部位植入支架以修復(fù)血管粗糙內(nèi)膜，達(dá)到迅速改善或逆轉(zhuǎn)腦組織低灌注狀態(tài)的作用，同時還具有防止不穩(wěn)定斑塊的纖維帽破裂、血栓形成、避免穿支血管堵塞等作用[12]。與靜脈溶栓治療比較，支架植入術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：（1）支架植入術(shù)可將治療時間窗延長至24 h 以上，在提高腦血管再通率的同時，提高急診救治成功率[13-14]；（2）支架植入術(shù)可增大溶栓藥物與血栓的接觸面積，短時間內(nèi)提高病變血管內(nèi)局部藥物濃度，減少溶栓藥物使用量[15]；（3）支架植入術(shù)可重建狹窄部位血管，改善病變組織血流動力學(xué)，恢復(fù)大腦正常血供，為神經(jīng)重塑提供良好條件[16]；（4）支架植入術(shù)可有效保護(hù)大腦，減少神經(jīng)元繼發(fā)性損傷，提高患者預(yù)后質(zhì)量。Yang 等[17]對309 例老年動脈粥樣硬化急性大動脈閉塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受支架植入術(shù)的患者，術(shù)后90 d 時表現(xiàn)出良好的預(yù)后，其顱內(nèi)出血發(fā)生率為9.1%，明顯低于接受血管成形術(shù)治療的患者（30.5%），表明支架植入術(shù)在動脈粥樣硬化急性大動脈閉塞中具有良好的安全性與有效性，可明顯降低患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。何國軍等[18]對比了機(jī)械性血栓切除術(shù)（mechanical thrombectomy，MT）治療失敗并接受急診支架治療的老年前循環(huán)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）患者與未接受急診支架治療患者的臨床特征和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)急診支架治療手術(shù)可以明顯提高因MT治療失敗患者的再通率和良好預(yù)后率，且不會增加患者的病死率和癥狀性腦出血發(fā)生率。張麗娜等[19]分析了多模式血管內(nèi)治療在老年急性缺血性腦卒中的有效性與安全性，發(fā)現(xiàn)接受支架植入/球囊擴(kuò)張的患者，其治療優(yōu)良率明顯高于靜脈溶栓治療患者（97.8%和91.2%），是一種安全有效的治療方法。也有研究[20]表明，支架植入術(shù)特別適用于靜脈溶栓效果不明顯、側(cè)支循環(huán)較差的動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中?；谝陨涎芯浚Ъ苤踩胄g(shù)在缺血性腦卒中患者的早期救治中效果較好，可明顯改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)，臨床應(yīng)在充分評估患者病情、身體狀態(tài)的前提下，優(yōu)先考慮應(yīng)用支架植入術(shù)進(jìn)行治療。

2.3 支架植入術(shù)治療的并發(fā)癥及注意事項 盡管支架植入術(shù)具有較高的腦血管再通率，但由于顱內(nèi)動脈迂曲明顯且分支眾多，手術(shù)操作較為復(fù)雜，不可避免地存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、遠(yuǎn)端栓塞、穿支動脈閉塞等。一項有關(guān)顱內(nèi)動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中患者支架植入術(shù)后的結(jié)局研究[21]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 個月、12 個月的卒中發(fā)生率分別為6.16%、13.11%。因此，筆者認(rèn)為，在行支架植入術(shù)治療期間需注意：（1）嚴(yán)格遵守手術(shù)指征，根據(jù)患者病情及身體狀況制定手術(shù)方案，選擇合適的腦保護(hù)裝置、輸送系統(tǒng)及支架；（2）置入支架時，應(yīng)確保支架釋放后能完全覆蓋血栓，必要時可使用注射器經(jīng)導(dǎo)管負(fù)壓取栓，以提高血管再通率；（3）手術(shù)前后可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或抗血小板藥物以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，增加支架通暢的可能性[22]。見表1。

表1 缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)類型及優(yōu)缺點

3.1 急診綠色通道實施的效果 臨床上對于突發(fā)性心腦血管疾病患者的急診救治強(qiáng)調(diào)提高搶救效率，調(diào)查顯示，我國約有84%的急性缺血性腦卒中患者無法在發(fā)病后3 h內(nèi)入院救治，而在溶栓時間窗內(nèi)接受治療的患者不到5%[23]。急診綠色通道是急性缺血性腦卒中患者救治的重要保障，可通過整合急救資源、優(yōu)化急救流程、縮短急救時間等方式，確?；颊呖稍谧疃虝r間內(nèi)得到治療[24-25]。腦卒中急診綠色通道的建立主要涉及急診科、神經(jīng)外科、檢驗科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、手術(shù)室等部門，三大基本要素包括人員保障、儀器設(shè)備保障和相關(guān)設(shè)施保障，以實現(xiàn)救治的無縫銜接，改善患者預(yù)后[26]。張海華等[27]研究發(fā)現(xiàn)，綠色通道的開通及應(yīng)用可顯著提高老年急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率，縮短溶栓前等待時間，在減輕神經(jīng)功能缺損程度的同時，降低復(fù)發(fā)率及病死率；樊丹丹等[28]探討了強(qiáng)化綠色通道對老年急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的影響，發(fā)現(xiàn)綠色通道優(yōu)化后，患者就診到CT 時間由（29.9±9.2）min 縮短至（13.7±2.9）min，急診到靜脈使用阿替普酶的時間（door to needle time，DNT）由（1.5±0.4）h 縮短至（1.0±0.4）h，靜脈溶栓率由28.6%上升至46.7%，認(rèn)為加強(qiáng)腦卒中中心急診室綠色通道可縮短DNT，提高靜脈溶栓率，改善患者預(yù)后。陳奕菲等[29]分析了綠色通道相關(guān)制度實施前后363 例老年急性缺血性腦卒中患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)院前急救綠色通道，可縮短溶栓時間達(dá)標(biāo)率，有助于急性缺血性腦卒中的救治。由此可見，急診綠色通道的實施，在提高患者救治率、降低病死率方面具有積極作用，臨床工作中應(yīng)在缺血性腦卒中患者的救治過程中積極實施急診綠色通道。

3.2 急診綠色通道的優(yōu)化管理 隨著卒中中心的應(yīng)用與普及，針對卒中建立的急診綠色通道在急性缺血性腦卒中取得良好效果，在此基礎(chǔ)上對急診綠色通道進(jìn)行優(yōu)化管理，也進(jìn)一步提高了急性缺血性腦卒中的救治率。相關(guān)管理模式主要包括計劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）管理模式、臨床護(hù)理路徑優(yōu)化、流程再造、精益管理等。胡傳琛等[30]在卒中急診綠色通道的實施中應(yīng)用PDCA 管理模式，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PDCA 管理模式后，患者的總?cè)芩视?.50%提高至14.52%，發(fā)病時間窗內(nèi)溶栓率由54.34%上升至89.71%，中位靜脈溶栓治療時間由75 min 縮短至43 min，證實了PDCA 管理模式可提高綠色通道的應(yīng)用效果，對急性缺血性腦卒中患者具有顯著作用。秦成等[31]對急診綠色通道流程各關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行精益管理，發(fā)現(xiàn)運用精益思想實現(xiàn)卒中中心流程標(biāo)準(zhǔn)化，可有效利用醫(yī)療資源，提高溶栓成功率。

3.3 急診綠色通道的護(hù)理流程 除人員保障、儀器設(shè)備和相關(guān)設(shè)施外，優(yōu)質(zhì)護(hù)理也是保證急診綠色通道有效開展的關(guān)鍵因素之一。通過強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、落實護(hù)理責(zé)任制、制定護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)等方式，可提高整體護(hù)理服務(wù)水平，有效降低腦卒中的致死、致殘率[32]。當(dāng)前，急診綠色通道的護(hù)理流程主要包括：成立護(hù)理小組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容培訓(xùn)、急救流程中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用和實施質(zhì)控管理等。急診科是實施急診綠色通道的重要科室，在急診科的人員配置上需要有有經(jīng)驗的護(hù)士以保證患者能及時分診；通過強(qiáng)化急診護(hù)士的護(hù)理培訓(xùn)，可準(zhǔn)確評估患者病情，縮短綠色通道啟動時間，從而改善患者預(yù)后；綠色通道開啟后，護(hù)理小組成員各司其職，保證檢查、治療、繳費等操作可同步進(jìn)行，減少患者轉(zhuǎn)診時間；質(zhì)控記錄由護(hù)理小組責(zé)任人進(jìn)行，對綠色通道流程中護(hù)理存在的問題及緊急狀況等進(jìn)行總結(jié)、分析，從而達(dá)到改進(jìn)工作效果，確保綠色通道的優(yōu)先作用。李穎等[33]在腦卒中患者的搶救過程中實施急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式配合綠色通道搶救，其中急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式包括：日常建立護(hù)理小組、加強(qiáng)培訓(xùn)；急診前做好物品準(zhǔn)備，包括常規(guī)造影材料、取栓材料、監(jiān)護(hù)儀、吸氧吸痰裝置等；急診中分工合作，在短時間內(nèi)迅速作出判斷，完成分診；實施質(zhì)控管理。研究發(fā)現(xiàn)，在綠色通道搶救中配合應(yīng)用急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，提高了腦卒中患者搶救診療效率、搶救成功率和急救護(hù)理滿意度[34]。

4 綠色通道對腦卒中患者急診支架血管內(nèi)治療術(shù)結(jié)局的影響

當(dāng)前，有關(guān)老年腦卒中患者綠色通道救治應(yīng)用急診支架血管內(nèi)治療術(shù)的研究報道較少。張隴平等[35]對30 例老年急性缺血性腦卒中患者實施急診綠色通道下動脈溶栓聯(lián)合支架置入治療，發(fā)現(xiàn)治療后24 h，接受支架置入治療的患者，其NIHSS 評分顯著低于僅接受溶栓治療的患者，并且術(shù)后3 個月僅有1 例患者死亡，療效良好率高達(dá)73.3%。張紅梅等[36]分析了綠色通道在Solitaire 支架植入術(shù)治療中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，30 例患者均成功實施Solitaire 支架植入術(shù)，血管開通率為93.3%，僅有2 例（6.7%）出現(xiàn)術(shù)后癥狀性出血；術(shù)后3 個月1 例患者死亡，無手術(shù)相關(guān)性嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該學(xué)者認(rèn)為，高效優(yōu)質(zhì)的綠色通道管理制度是行急診介入手術(shù)的基礎(chǔ)，應(yīng)從心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合等方面完善急診介入護(hù)理的配合工作，以提高急救的時效性。國內(nèi)有學(xué)者[37]構(gòu)建了腦卒中患者影像檢查與介入救治綠色通道，根據(jù)患者的病情分別采用動脈接觸溶栓、機(jī)械取栓和支架植入術(shù)治療，患者溶栓成功率為89%，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。以上研究均表明綠色通道的實施可改善接受急診支架血管內(nèi)治療術(shù)腦卒中患者的臨床結(jié)局。除急診支架血管內(nèi)治療術(shù)的應(yīng)用外，在治療期間嚴(yán)格按照相關(guān)程序為患者提供高效、規(guī)范的護(hù)理措施也是改善患者臨床結(jié)局的重要因素之一。有學(xué)者在急性缺血性腦卒中介入治療中建立并實施集束化循證護(hù)理方案，認(rèn)為集束化循證護(hù)理方案的應(yīng)用可從心理護(hù)理、生命體征監(jiān)測、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后監(jiān)護(hù)等方面對患者術(shù)后的神經(jīng)功能、護(hù)理滿意度等產(chǎn)生積極影響[38]。由此可見，在急性缺血性腦卒中患者的手術(shù)治療中實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于臨床護(hù)理模式的規(guī)范化、科學(xué)化，不僅能提升護(hù)理的針對性和科學(xué)性，還能降低了護(hù)理風(fēng)險，從而提升醫(yī)院的整體護(hù)理質(zhì)量。

5 小結(jié)

缺血性腦卒中病情進(jìn)展迅速，老年患者由于身體機(jī)能的特殊性致殘率、致死率較高，老年患者身體機(jī)能的特殊性提示臨床更應(yīng)該提高對該類疾病的救治成功率。綠色通道急診支架血管內(nèi)治療術(shù)的應(yīng)用在一定程度上提高了患者的預(yù)后質(zhì)量，但實際臨床診療中仍存在一些局限性。在未來的研究中，一方面應(yīng)開展多中心大樣本臨床研究，為臨床老年缺血性腦卒中的急診治療方法選擇提供參考依據(jù)；另一方面應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化急診綠色通道管理模式，以提高管理質(zhì)量及有效性。