榮清源，楊曉帆，李艷平，謝娟

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽安慶246000；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院超聲科，安徽安慶246000

急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的臨床癥狀為呼吸窘迫、低氧血癥[1]，是一種發(fā)病因素復(fù)雜的特殊類(lèi)型呼吸衰竭綜合征。該病發(fā)病急、預(yù)后差、病情兇險(xiǎn)并且致死率高[2]，對(duì)老年患者的生命健康更是造成極大威脅，更是ICU患者死亡的主要原因之一[3]。因此早期評(píng)估老年ARDS患者病情，對(duì)采取針對(duì)性的治療方案以及改善預(yù)后，有重要的臨床意義。用力肺活量（Forced vital capacity,FVC）雖作為較傳統(tǒng)的肺功能檢測(cè)方法，對(duì)于ARDS患者尤其是行機(jī)械通氣的重癥患者卻并不適用，患者難以配合完成。床旁肺臟超聲檢查是當(dāng)前開(kāi)展廣泛頗為流行的診斷方式，具有無(wú)創(chuàng)、迅速、重復(fù)性好和安全性高的優(yōu)勢(shì)，已日漸受到ICU 主治醫(yī)師們的青睞，但當(dāng)前肺臟評(píng)分尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的方案[4]，不同臨床專(zhuān)家分區(qū)有所差異。急性生理及慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Scoring System, APACHE II）在國(guó)內(nèi)外的危重病評(píng)估上應(yīng)用廣泛[5]，并在ARDS 上有不錯(cuò)的應(yīng)用[6]。但目前聯(lián)合床旁肺臟超聲進(jìn)行的相關(guān)研究，仍屬較新的領(lǐng)域。因此，本研究分析床旁肺臟超聲聯(lián)合APACHE II 評(píng)分對(duì)老年ARDS患者病情評(píng)估和預(yù)后的判斷價(jià)值，為臨床ARDS 的診治提供可靠的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2021年2月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院收治的68 例老年ARDS 患者為觀察組，觀察組中男性44 例、女性24例，平均年齡（69.6±10.4）歲；入組后4 周根據(jù)不同預(yù)后情況將觀察組分為存活組45 例和死亡組23 例；根據(jù)氧合障礙程度和柏林定義標(biāo)準(zhǔn)[7]，將ARDS 病情嚴(yán)重程度分為輕中度組（100＜PaO2/FiO2＜300）與重度組（PaO2/FiO2≤100）。另選同期無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的普通老年患者30 例為對(duì)照組，對(duì)照組中男性18 例、女性12 例，平均年齡（69.1±11.8）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸窘迫、氣促、呼吸頻率＞30 次/min，胸部聽(tīng)診有濕啰音或呼吸音減低；海平面大氣壓、靜息和呼吸空氣情況下，無(wú)心內(nèi)解剖異常分流以及原發(fā)性心排血量低的情況；患者及家屬對(duì)研究知情了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺腫瘤、氣道不穩(wěn)；高顱內(nèi)壓以及血流動(dòng)力學(xué)障礙；超聲檢查禁忌患者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，患者及家屬對(duì)研究知情了解；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；自身免疫性疾??；其他同觀察組。

1.3 方法及觀察指標(biāo) 全部患者入ICU 后，測(cè)定對(duì)照組患者的APACHE II 評(píng)分，包括慢性健康狀況評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分和年齡評(píng)分三部分，評(píng)分0～71 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者病情越嚴(yán)重。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)接受床旁肺臟超聲檢查，為控制檢測(cè)質(zhì)量，操作者均為獲得相關(guān)資質(zhì)的超聲科醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)，患者取半臥位，使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（M9，邁瑞公司），配備凸陣探頭（M9，邁瑞公司），根據(jù)BLUE 方案，取雙側(cè)上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、后外側(cè)壁肺泡/胸膜綜合征點(diǎn)，探頭置于兩肋之間，與肋骨走向平行，垂直胸壁對(duì)兩側(cè)肺部行超聲檢查。根據(jù)患者不同肺臟超聲表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分[9]：正常肺部通氣區(qū)域（N），肺滑動(dòng)征伴隨A 線（正常）（圖1）或B 線（肺臟超聲彗星尾征）不超過(guò)2 個(gè)（圖2）記為0 分；輕-中度間質(zhì)肺泡水腫區(qū)域，多發(fā)、典型B7 線（B 線間距為7 mm）（圖3）記為1 分；重度間質(zhì)肺泡水腫區(qū)域，多發(fā)融合B3 線（B 線間距≤3 mm）（圖4）記為2 分；出現(xiàn)白肺時(shí)，B 線完全融合（圖5），記為3 分，將各部分評(píng)分相加得總評(píng)分。分別于ARDS 病情診斷1、3、7 d 用床旁肺臟超聲檢查其超聲評(píng)分，評(píng)分取3 次檢查的均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用IBM SPSS 24.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組和對(duì)照組的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，重度組與輕中度組、死亡組與存活組的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析；觀察組和對(duì)照組的計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析肺臟超聲評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ARDS 患者病情與預(yù)后的診斷價(jià)值，采用spearman 分析肺臟超聲評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情ARDS 患者與對(duì)照組的肺臟超聲評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較 重度組、輕中度組的APACHEⅡ評(píng)分均高于對(duì)照組，重度組的肺臟超聲評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分高于輕中度組（0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同病情ARDS 患者與對(duì)照組肺臟超聲評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）

表1 不同病情ARDS 患者與對(duì)照組肺臟超聲評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）

組別 肺臟超聲評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分重度組（ =28）輕中度組（ =40）對(duì)照組（ =30）/images/BZ_208_293_1669_316_1693.pngimages/BZ_208_275_1719_297_1743.png26.22±4.31 17.54±3.48—9.171＜0.001 23.17±5.20 14.65±3.76 3.12±1.31 23.033＜0.001

2.2 不同預(yù)后情況 ARDS患者肺臟超聲評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較 死亡組的肺臟超聲評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后情況ARDS 患者肺臟超聲評(píng)分和APACHE II評(píng)分比較（±s，分）

表2 不同預(yù)后情況ARDS 患者肺臟超聲評(píng)分和APACHE II評(píng)分比較（±s，分）

組別 肺臟超聲評(píng)分 APACHE II 評(píng)分死亡組（ =23）存活組（ =45）images/BZ_208_275_2461_297_2484.png28.84±4.60 16.97±3.94 18.533＜0.001 24.07±6.58 14.90±4.21 25.046＜0.001

2.4 肺臟超聲聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)ARDS 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 采用ROC 曲線分析肺臟超聲、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ARDS 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，肺臟超聲評(píng)分、APACHE II 評(píng)分單獨(dú)評(píng)估ARDS 患者預(yù)后的AUC 分別為0.829（95%.718～0.909）、0.797（95%682～0.885），臨界值分別為27.33 分、18.67分；肺臟超聲聯(lián)合APACHE II 評(píng)分評(píng)估ARDS 患者預(yù)后的AUC 為0.876（95%：0.774～0.944），且聯(lián)合評(píng)估的AUC 高于單一評(píng)估（＜0.05）。見(jiàn)表4 和圖2。

圖2 肺臟超聲、APACHE Ⅱ評(píng)分及聯(lián)合評(píng)估ARDS 患者預(yù)后的ROC 曲線

2.3 肺臟超聲聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)ARDS 嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC 曲線分析肺臟超聲、APACHEⅡ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ARDS 嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，肺臟超聲評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)輕中、重度ARDS 的AUC 分別為0.812（95%：0.698～0.896）、0.791（95%0.675～0.880），臨界值分別為20.94 分、18.13 分；肺臟超聲聯(lián)合APACHE II 評(píng)分預(yù)測(cè)輕中、重度ARDS 的AUC 為0.887（95%795～0.955），且聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于單一預(yù)測(cè)（＜0.05）。見(jiàn)表3 和圖1。2.5 ARDS 患者肺臟超聲與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 ARDS 患者的肺臟超聲評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（=0.705,=0.003）。見(jiàn)表5。

表3 肺臟超聲和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)ARDS 病情的預(yù)測(cè)價(jià)值

表4 肺臟超聲聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ARDS 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

表5 ARDS 患者肺臟超聲與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析

圖1 肺臟超聲、APACHE Ⅱ評(píng)分及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)輕中、重度ARDS 的ROC 曲線

3 討論

ICU 的患者病情重，危險(xiǎn)性和致死率較高[10]，因此需要及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，為后續(xù)的救治工作打好良好的基礎(chǔ)。除去通用的APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估機(jī)制，目前ARDS 的臨床診斷手段多為影像學(xué)檢查，其中CT 檢查更是其中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，可清楚地反映患者肺部通氣、病變情況。然而ICU 患者絕大多數(shù)為重癥，其中老年患者更是轉(zhuǎn)運(yùn)困難，并且CT 對(duì)機(jī)體具有一定的輻射損傷，因而無(wú)法全面普及。如今，隨著醫(yī)療模式不斷更新和完善，床旁肺臟超聲逐漸成為較好的選擇。避免了老年患者來(lái)回搬運(yùn)的不便，檢查結(jié)果也具有較好的敏感性，且能通過(guò)心臟超聲檢查排除心源肺水腫。近年來(lái)關(guān)于床旁肺臟超聲應(yīng)用于ARDS 的報(bào)道，多數(shù)聯(lián)合血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性研究，或作為單獨(dú)的指標(biāo)預(yù)測(cè)兒童疾病模型等[12-13]，聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分分析預(yù)后的評(píng)估價(jià)值目前較少報(bào)道，床旁肺臟超聲對(duì)于不同病情程度的ARDS患者進(jìn)行定量、定性的影像學(xué)評(píng)估，仍有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。因此本研究對(duì)此展開(kāi)分析，以期為ARDS 臨床診治豐富新的評(píng)估手段，此為本研究創(chuàng)新之處。

ARDS 肺臟超聲的重要特征一般為彌漫性彗星尾征，肺實(shí)變和胸腔積液[14]，能利用這些特征觀察患者的病理改變。本研究結(jié)果顯示，觀察組中不論輕中度組還是重度組，其APACHE Ⅱ評(píng)分均高于對(duì)照組，同時(shí)重度組的肺臟超聲、APACHE Ⅱ評(píng)分也高于輕中度組，表明床旁肺臟超聲檢查和APACHE Ⅱ評(píng)分能有效地預(yù)測(cè)ARDS 病情。王春梅等[15]在研究中得出類(lèi)似的結(jié)論，肺部超聲評(píng)分與ARDS 患者預(yù)后及病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為評(píng)估ARDS 患者病情的重要輔助指標(biāo)；張俊娜等[16]則認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分與血漿血管性血友病因子相關(guān)性較強(qiáng)，敏感度和特異度好，可較好地評(píng)估ARDS 患者病情進(jìn)展以及預(yù)后。另一方面，在針對(duì)不同預(yù)后情況的ARDS 患者肺臟超聲和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較中，發(fā)現(xiàn)死亡組患者的兩項(xiàng)評(píng)分高于存活組的患者，因此，有理由相信床旁肺臟超聲檢查、APACHE Ⅱ評(píng)分不但可預(yù)測(cè)ARDS 患者的病情，還可以評(píng)估ARDS 患者的預(yù)后，與何聰[17]、謝永鵬等[18]的研究結(jié)果較好地保持一致。

而在對(duì)ARDS 患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，床旁肺臟超聲檢查和APACHE Ⅱ評(píng)分以及聯(lián)合預(yù)測(cè)輕中、重度ARDS患者的AUC為0.887，且聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 高于單一預(yù)測(cè)；同時(shí)二者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估ARDS 患者預(yù)后中AUC 為0.876，評(píng)估效能亦高于單一評(píng)估，分析其原因，可能是ARDS 患者的肺部病理變化復(fù)雜，而APACHE Ⅱ評(píng)分中除了呼吸系統(tǒng)外，同時(shí)涉及了12 項(xiàng)常用的生命體征、肝功能、腎功能、血液系統(tǒng)、年齡及是否急診手術(shù)等指標(biāo)，更適合對(duì)多臟器功能不全進(jìn)行評(píng)估，而對(duì)ARDS 的評(píng)估缺乏特異性，肺臟超聲對(duì)這些病理學(xué)變化有較強(qiáng)的識(shí)別作用，進(jìn)而聯(lián)合檢測(cè)可較好地減少上述因素的影響，提高評(píng)估效能。同時(shí)表明臨床可將床旁肺臟超聲聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分納入評(píng)估指標(biāo)中，有望提高對(duì)ARDS嚴(yán)重程度與預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者APACHE Ⅱ評(píng)分與床旁肺臟超聲評(píng)分呈正相關(guān)，表明床旁肺臟超聲與臨床常用指標(biāo)具有較好的相關(guān)性。倪浩亮等[19]在相關(guān)研究中指出床旁肺臟超聲評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)論不謀而合。

綜上所述，床旁肺臟超聲與APACHE Ⅱ評(píng)分不但對(duì)ICU ARDS 患者的病情預(yù)測(cè)有較強(qiáng)的參考價(jià)值，還可有效地評(píng)估該類(lèi)患者的預(yù)后，同時(shí)具有較強(qiáng)相關(guān)性，臨床上應(yīng)用床旁肺臟超聲聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分檢測(cè)ARDS，有望提高其診斷效能。同時(shí)應(yīng)留意到本研究的樣本量較少，存在一定選擇偏倚，并未對(duì)床旁肺臟超聲檢測(cè)的影響因素和劣勢(shì)進(jìn)行分析，臨床應(yīng)用時(shí)需加以重視，同時(shí)盼望后續(xù)大樣本、多中心研究對(duì)其臨床價(jià)值予以證實(shí)。