趙敏清，郭建文，張澤舜，秦德芳，霍泳林

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東珠海519000；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；3. 廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州510120

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指機(jī)體腦血供突然中斷而致腦組織壞死，是造成患者殘疾與死亡的常見疾病之一[1]。隨著血管再通、他汀類藥和抗血小板藥等廣泛應(yīng)用，ACI 預(yù)后情況已有明顯改善，但仍有部分病患在治療干預(yù)過程中發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（earlyneurologicaldeterioration，END）[2]。END 在ACI 中的發(fā)生率為5%～40%[3]，可加重患者的病情，導(dǎo)致患者殘疾率和病死率上升。炎癥在ACI發(fā)病環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要效應(yīng)，而趨化因子為聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與機(jī)體炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵樞紐[4]。CXC趨化因子配體（CXC chemokine ligand，CXCL）16、12、4 屬于CXC 趨化因子家族成員，與包括急性腦梗死在內(nèi)的多種腦血管疾病關(guān)系密切[5-7]，但其與老年ACI患者早期神經(jīng)功能惡化關(guān)系尚不清楚，有待闡明。因此，本課題組選擇老年ACI 患者為研究對(duì)象，探究外周血清CXC 趨化因子配體（CXCL16、CXCL12 和CXCL4）對(duì)老年ACI 患者發(fā)生END 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為診治該病癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2020年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院收治的123 例急性腦梗死患者，根據(jù)其早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生情況分為未發(fā)生END 組（ =92）與發(fā)生END 組（ =31）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中涉及的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）發(fā)病至入院時(shí)間＜72 h；（3）無自身免疫疾病、凝血系統(tǒng)疾病或精神疾??；（4）無良性和惡性腫瘤；（5）患者年齡≥60 歲；（6）取得受試者和家屬知情同意，簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎功能障礙；（2）各種急慢性感染；（3）病歷資料不齊全；（4）入院前應(yīng)用抗凝藥[9]；（5）存在腦出血[10]；（6）住院期間死亡。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 研究方法（1）END 判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者入院在72 h內(nèi)，其美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of health neurological deficit score，NHISS）[12]至少上調(diào)2 分；患者NIHSS 子量表中的意識(shí)項(xiàng)目或者運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目至少上調(diào)1 分；有新的神經(jīng)功能缺損。（2）資料收集和指標(biāo)檢測(cè)：收集患者臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、入院時(shí)的NIHSS等。入院后24 h 內(nèi)采集受試者肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（Eppendorf 艾本德中國有限公司產(chǎn)品）以3 000 r/min 離心10 min，取血清，-80 ℃冰箱凍存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒來源于上海廣銳生物科技有限公司）檢測(cè)血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平。采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法（試劑盒來源于廣州威佳科技有限公司）檢測(cè)血清中超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。采用XT-4000i 自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，試劑盒購自北京美科美生物技術(shù)開發(fā)有限公司。操作步驟嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。用spearman 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；建立Logistic 回歸模型以分析急性腦梗死END 的相關(guān)因素；用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估檢測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能。0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的臨床基線資料、血清CXCL16、CXCL12和CXCL4 水平比較 2 組患者在年齡、性別、高血壓史、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、房顫比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.05）；2 組吸煙史、糖尿病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP 水平和NHISS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；與未發(fā)生END 組比較，發(fā)生END 組血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平顯著升高（0.05）。見表1。

表1 2 組患者的臨床基線資料、血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平比較

2.2 急性腦梗死END 發(fā)生的相關(guān)因素分析 以急性腦梗死END 為因變量，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（吸煙史、糖尿病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP、NHISS 評(píng)分、CXCL16、CXCL12 和CXCL4）作為自變量，進(jìn)一步建立Logistic 回歸模型，發(fā)現(xiàn)吸煙史、糖尿病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性腦梗死發(fā)生END 關(guān)聯(lián)性不顯著＞0.05），而高NHISS 評(píng)分和血清hs-CRP、CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平升高是急性腦梗死發(fā)生END的危險(xiǎn)因素（＜0.05）。見表2。

表2 急性腦梗死END 發(fā)生的相關(guān)因素

2.3 相關(guān)性分析CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平與急性腦梗死發(fā)生END 呈正相關(guān)（0.05）。見表3和圖1。

圖1 相關(guān)性分析圖

表3 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平與急性腦梗死發(fā)生END 的相關(guān)性分析

2.4 ROC 曲線分析 繪制血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平預(yù)測(cè)急性腦梗死END 的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 最大，為0.852（95%：0.761～0.962），當(dāng)截?cái)嘀狄来螢?7.35、10.64、13.83 ng/mL 時(shí)，靈敏度為74.23%，特異度為95.34%。見表4 和圖2。

圖2 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平預(yù)測(cè)急性腦梗死END 的ROC 曲線

表4 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平預(yù)測(cè)急性腦梗死END 的發(fā)生

3 討論

ACI 患者END 的發(fā)生與其預(yù)后不良關(guān)系密切，早期判斷END 的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行治療，為阻止患者腦血管惡性事件的關(guān)鍵。近年來，血清學(xué)指標(biāo)測(cè)定在臨床各類疾病的診療中有著重要的應(yīng)用意義，不僅診斷快速便捷，而且診斷有較高的準(zhǔn)確性。隨著人們對(duì)ACI發(fā)病機(jī)制研究的深入，現(xiàn)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化（athe-rosclerosis，AS）及其斑塊穩(wěn)定性和ACI 發(fā)生關(guān)聯(lián)密切[13]。而由趨化因子介導(dǎo)的炎癥在AS 形成和血管狹窄等過程中的關(guān)鍵作用已被認(rèn)可，機(jī)體炎癥可引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)，使斑塊破裂和血栓形成，繼而引發(fā)腦缺血性卒中事件[14]。此外，炎癥反應(yīng)在ACI 發(fā)生后神經(jīng)元損傷中有重要作用，可促進(jìn)腦損傷進(jìn)一步發(fā)展，造成神經(jīng)功能惡化[15]。

趨化因子是指對(duì)不同細(xì)胞具有趨化效應(yīng)的細(xì)胞因子，在抗感染、機(jī)體免疫、炎癥及動(dòng)脈粥樣硬化等多種生理和病理過程中有重要作用，被視為斑塊形成的第一類介質(zhì)[16]。根據(jù)趨化因子N 端半胱氨酸的所處位置與數(shù)量可分為 4 類：CC、C、CXC、CX3C；CXCL16、CXCL 12 和CXCL 4 均屬于CXC 亞家族，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生及發(fā)展中扮演重要角色。CXCL4又為血小板因子4，分布于血小板顆粒內(nèi)的特有蛋白質(zhì)，隨著血小板的活化而釋放入外周血。研究[17]顯示，CXCL4 在AS 形成早期已沉積，伴隨斑塊發(fā)展而積累于泡沫細(xì)胞內(nèi)，且其水平與AS 病變程度密切相關(guān)。CXCL12 又為基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1，在大多數(shù)組織如心、腦、肝和肺等均有表達(dá)，對(duì)白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞有較好的趨化作用。CXCL16 又為清道夫受體家族中的一員，在血管壁上的大多數(shù)細(xì)胞如平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中均有表達(dá), 能促進(jìn)血管細(xì)胞增殖、細(xì)胞間粘附和新生血管生成等，與血管內(nèi)膜炎癥和動(dòng)脈血管粥樣硬化之間具有一定相關(guān)性。既往研究[18]顯示，CXCL16 血清水平可預(yù)測(cè)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)估其病情變化。研究[19]提示，預(yù)后不良的ACI 患者血漿CXCL12 水平顯著高于預(yù)后良好的患者，表明CXCL12對(duì)預(yù)后情況有一定提示作用。醫(yī)學(xué)資料[20]表明，不穩(wěn)定斑塊ACI 患者的CXCL4 水平顯著高于穩(wěn)定斑塊和無斑塊患者，提示CXCL4 在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展及ACI 發(fā)病過程中發(fā)揮一定的作用。本研究結(jié)果顯示，與未發(fā)生END 組比較，發(fā)生END 組患者血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平顯著升高，提示CXCL16、CXCL12 和CXCL4 可能參與了急性腦梗死 END 的發(fā)生，相關(guān)性分析亦顯示，CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平與ACI 后END呈正相關(guān)。Logistic 回歸模型分析顯示，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平是ACI 后END 的危險(xiǎn)因素，其原因可能是CXCL16、CXCL12 和CXCL4 在AS 中發(fā)揮著促進(jìn)作用，其可通過各種機(jī)制（如cAMP/PKAI 信號(hào)傳導(dǎo)途徑和NF- B 炎癥通路等[7]）影響AS斑塊的穩(wěn)定性，繼而引起斑塊破裂，加重ACI 疾病進(jìn)程，使患者神經(jīng)功能損傷，最終引發(fā)END。除此之外，高NHISS 評(píng)分和血清hs-CRP 高水平也是ACI 后END 的危險(xiǎn)因素，這與以往的報(bào)道[21-22]相似。本研究ROC 分析顯示，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性腦梗死END 的價(jià)值較高，其AUC為0.852，靈敏度為74.23%，特異度為95.34%，對(duì)血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平分別＞17.35、10.64 和13.83 ng/mL 的患者加強(qiáng)ACI后END的預(yù)防，可降低其致死率及致殘率，提升患者預(yù)后。

然而，由于本次納入的受試者數(shù)較少，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 與動(dòng)脈粥樣硬化及三者協(xié)同作用仍需通過大樣本和多中心研究加以證實(shí)，其作用機(jī)理尚待研究闡明。