王曉陽 鐘小明 陳 聰 劉 軍

1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 新疆石河子 832000;2 石河子市人民醫(yī)院 新疆石河子 832000

2019年5月，國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》指出要進一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序，逐步形成服務(wù)、責任、利益、管理的共同體[1]。目前多數(shù)醫(yī)共體建設(shè)仍處于初步階段，外部治理體系、內(nèi)部運行機制還在不斷探索，實際建設(shè)成效并不明顯[2]。根據(jù)相關(guān)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員作為改革中最直接的利益相關(guān)者，對醫(yī)共體建設(shè)的認知及評價情況并不高，會影響到其參與醫(yī)共體建設(shè)的積極性和熱情，進而會成為影響醫(yī)共體建設(shè)的阻礙因素[3]。本研究以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團某師總醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)狀為切入點，通過問卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體建設(shè)的認知及評價情況，為更好地推進和完善醫(yī)共體建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團某師總醫(yī)院為研究對象，該總醫(yī)院由1家三級甲等綜合醫(yī)院牽頭，成員醫(yī)院包括21家一級醫(yī)院。本研究在牽頭醫(yī)院內(nèi)按照隨機抽樣的方法抽取醫(yī)護人員96人；采用分層隨機抽樣的方法抽取3家成員單位，再按照隨機抽樣的方法抽取醫(yī)護人員207人，共計抽取303名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷303份，收回有效問卷300份，有效回收率為99%；其中核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員問卷94份，成員單位醫(yī)務(wù)人員問卷206份。

1.2 研究方法

本研究從基本情況、認知情況、醫(yī)療資源下沉情況、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)提供情況、評價情況五個方面設(shè)計問卷，并于2021年6—7月進行問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)收集分析。問卷經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗，Cronbach’S α=0.910，信度良好。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計方法計對問卷指標進行描述，用秩和檢驗分析鑒別不同類型醫(yī)務(wù)人員認知及評價情況產(chǎn)生差異的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本情況

在此次調(diào)查的300名醫(yī)務(wù)人員中(表1)，男性129人(占43.0%)，女性171人(占57.0%)；年齡層次以31～40歲，41～50歲為主，共有251人(占比83.7%)；調(diào)查對象以內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)為主，其次為醫(yī)技科室、機關(guān)和公共衛(wèi)生，分別占41.0%、34.3%、14.3%、6.0%和4.3%；從工作年限來看，工作11～15年的人數(shù)最多，為127人(占42.3%)；從職稱來看，中級職稱人數(shù)最多，為159人(占比53.0%)，其次為初級職稱，有75人(占25.5%)；從學(xué)歷來看，調(diào)查對象以大專為主，有138人(占46%)，其中牽頭醫(yī)院以本科和碩士為主，有89人(占29.7%)，成員單位以中專和大專為主，有200人(占66.7%)；從平均月收入來看，以5 000～8 000元為主，有160人(占53.3%)。牽頭醫(yī)院和成員單位接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員具體情況見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本情況 [n=300,n(%)]

2.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體的認知情況

在被調(diào)查的300名醫(yī)務(wù)人員中，對醫(yī)共體改革相關(guān)政策“比較了解”的人數(shù)最多，占53.0%；對醫(yī)共體改革相關(guān)政策“不太了解”和“一般了解”的占比大致相同，分別為22.6%和21.7%；1%的醫(yī)務(wù)人員表示“完全不了解”；1.7%的醫(yī)務(wù)人員表示非常了解。整體而言，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體改革相關(guān)政策的認知率為54.7%。對不同特征醫(yī)務(wù)人員的認知差異性分析采用秩和檢驗得到：不同單位、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、平均月收入、對醫(yī)共體的認可程度與醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體改革相關(guān)政策的了解程度顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體建設(shè)的認知情況 [n=300,n(%)]

2.3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體改革措施的評價情況

從醫(yī)共體的各項改革措施來看，對于“基層幫扶或培訓(xùn)”、“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”、“信息化建設(shè)效果”、“基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力”、“豐富基層藥品種類”五個方面的改革措施評價中，持“比較好”或“非常好”態(tài)度的占比最高，分別為92.6%、55.6%、87%、92%、67%。通過秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，不同單位醫(yī)務(wù)人員對“基層幫扶或培訓(xùn)”、“信息化建設(shè)”、“豐富基層藥品種類”三個方面的評價有差異，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體改革措施的評價 [n=300,n(%)]

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)共體認知度有待于進一步提高

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體的認知度為54.7%，仍有22.6%和21.7%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體“不太了解”和“一般了解”，因此醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體的認知度還可以進一步提高，特別是當下多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對于醫(yī)共體改革相關(guān)政策的認知還停留在表面上，缺乏對于醫(yī)共體改革所帶來的體制機制變革重塑新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的深刻認識。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)共體改革最直接的實踐者和利益相關(guān)者，對于醫(yī)共體的認知度直接影響著他們的行為，影響著改革方案的落地實施。因此要充分發(fā)揮醫(yī)院培訓(xùn)、講座、公眾號宣傳等新媒體的作用，進一步了解醫(yī)共體的改革措施、目標導(dǎo)向和積極意義，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員深入全面的學(xué)習和思考，通過下沉幫扶、?？乒步ā⒙圆÷?lián)合病房等方式積極參與到醫(yī)共體的建設(shè)中，從而在醫(yī)共體改革中更好地發(fā)揮專業(yè)作用[4]。

3.2 實施人事薪酬改革，建立人才上下流通機制

在此次調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，制約各成員單位發(fā)展的最大瓶頸就是人才問題，成員單位作為一級醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員年齡老化，吃大鍋飯、人才斷層問題突出，基層單位患者少、工資低、缺少發(fā)展前景等問題亟待解決。因此，需要在醫(yī)共體范圍內(nèi)解決人才問題，統(tǒng)一招聘、管理、分配、使用，優(yōu)秀人才向基層傾斜，為基層輸送新鮮血液，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，增加對患者的吸引力，讓患者看得好??；通過績效改革激發(fā)牽頭醫(yī)院醫(yī)生下基層的積極性，同時提高成員單位醫(yī)務(wù)工作者的熱情，激發(fā)現(xiàn)有人才活力，共同改善基層醫(yī)院人才不足的問題[5]。

3.3 扎實推進醫(yī)共體改革各項改革措施落地顯效

調(diào)查結(jié)果顯示，38.3%的醫(yī)務(wù)人員對于促進基層首診，雙向轉(zhuǎn)診效果評價為“非常不好”。由此可見，醫(yī)務(wù)人員對于促進基層首診，雙向轉(zhuǎn)診有著較高的期望，希望通過醫(yī)共體建設(shè)，重塑就醫(yī)秩序，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的活力?；跔款^醫(yī)院的醫(yī)生角度來看，下沉基層進行幫扶，基層醫(yī)院硬件設(shè)施條件有限，患者的就診病種單一，患者量又少，浪費專家資源；同時，牽頭醫(yī)院醫(yī)生在下轉(zhuǎn)患者時，患者不愿意下轉(zhuǎn)是最主要的因素，基層醫(yī)院能力不足，存在著“接不住”的問題，導(dǎo)致上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。因此，通過醫(yī)共體信息化建設(shè)，牽頭醫(yī)院與成員單位通過信息化的手段實現(xiàn)互聯(lián)互通、實時連線，將牽頭醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過信息化的手段下沉到基層醫(yī)院，節(jié)約牽頭醫(yī)院幫扶精力和資源，更加方便快捷地為基層群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[6]。而從基層醫(yī)院醫(yī)生的角度來看，病源主要集中在中老年的慢性病，由于患者在就醫(yī)時不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，選擇上級醫(yī)院就診，一般的常見病、多發(fā)病病源流失?；鶎俞t(yī)生期望通過牽頭醫(yī)院專家培訓(xùn)指導(dǎo)、帶教從而獲得能力提升的意愿很強，因此通過醫(yī)共體建設(shè)，制定基層醫(yī)生能力提升項目，加大對于基層骨干醫(yī)務(wù)工人員的培養(yǎng)，提高其醫(yī)療技術(shù)水平。同時推進家庭醫(yī)生簽約工作與健康體檢工作，密切與區(qū)域范圍內(nèi)老百姓的聯(lián)系，向其宣傳醫(yī)共體的便民利民措施，獲得群眾的認同感；制定區(qū)域內(nèi)的慢性病常見病多發(fā)病目錄，加強針對性的科室能力建設(shè)，爭取將更多的患者留在基層就醫(yī)，同時解決基層醫(yī)院“接不住”的問題[7]。

3.4 豐富基層藥品種類評價較低

調(diào)查結(jié)果顯示，有29.7%的醫(yī)務(wù)人員對于“豐富基層藥品種類”的評價是“非常不好”，而這29.7%全部為成員單位的醫(yī)務(wù)人員，通過與基層醫(yī)務(wù)人員的訪談得知，基層藥品的種類和數(shù)量都受到一定限制，難以滿足部分患者的用藥習慣和需求，導(dǎo)致患者流向上級醫(yī)院買藥，為基層首診增加了阻礙。因此，希望通過醫(yī)共體建設(shè)，適當放寬基層醫(yī)院采用非基本藥物的比例，滿足患者的用藥需求，降低患者負擔，引導(dǎo)患者到基層就診，實現(xiàn)有序就醫(yī)的目標[8]。

3.5 引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變診療思維，強化醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)防融合

長期以來，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)一直處于割裂狀態(tài)；醫(yī)院往往高度重視醫(yī)療能力的提升，而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的開展[9]。醫(yī)共體作為新生事物，更作為醫(yī)防融合的前沿陣地；需要建立醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同發(fā)展機制；建立應(yīng)對常規(guī)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的規(guī)章制度與預(yù)警機制，明確牽頭醫(yī)院與成員單位的分工職責，強化應(yīng)對常規(guī)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的橫向與縱向調(diào)配，確保醫(yī)共體的高效運行和有序運轉(zhuǎn)[10]。成員單位作為基層醫(yī)療機構(gòu)，以優(yōu)化常見病、多發(fā)病、慢性病服務(wù)為重點，讓群眾少生病、不生??；同時發(fā)揮新突發(fā)傳染病的哨點監(jiān)測作用，做到早發(fā)現(xiàn)、早上報；牽頭醫(yī)院則以提高醫(yī)療救治能力為重點，強化縣域內(nèi)外轉(zhuǎn)率較高的疾病專科能力建設(shè)，爭取做到大病不出縣；同時做到新突發(fā)傳染病的早診斷和早治療[11]。強化臨床醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生意識，開展針對性培訓(xùn)，宣傳“預(yù)防為主、防治結(jié)合”“以人民健康為中心”的理念，讓醫(yī)務(wù)人員自覺提高在醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)防融合意識，并積極主動向患者進行健康宣教和指導(dǎo)，提高患者的健康素養(yǎng)[12]。

3.6 建立利益分配與共享機制

對于醫(yī)務(wù)人員來講，醫(yī)共體建設(shè)為其帶來最直接的利益相關(guān)無疑是醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生資金的分配和使用。而對于緊密型醫(yī)共體來講，如何建立醫(yī)保資金和公共衛(wèi)生資金科學(xué)、合理、有效的分配機制與財務(wù)績效管理制度是至關(guān)重要的[13-15]。圍繞區(qū)域內(nèi)居民的全生命周期健康，針對不同階段、年齡、人群、疾病種類建立不同的醫(yī)保報銷和分級定價政策，再利用區(qū)域信息化手段測算不同類型患者全過程治療的總費用，分配給牽頭醫(yī)院與成員單位，通過經(jīng)濟手段將患者的就診過程內(nèi)化到不同級別的醫(yī)療機構(gòu)中，推動醫(yī)保和公衛(wèi)資金下沉、醫(yī)療資源下沉、患者下沉，實現(xiàn)醫(yī)共體協(xié)同聯(lián)動、利益共享、能力提升，真正實現(xiàn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[16]。有學(xué)者還基于共生理論，認為醫(yī)聯(lián)體文化整合工作在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中扮演著重要角色，直接關(guān)系到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的運行效果[17]。

總之，醫(yī)共體建設(shè)是時代發(fā)展的必然產(chǎn)物，不僅需要從政策方針、制度流程、資源優(yōu)化等多方面深入研究，還需要從制度層面上升到文化層面進行研究，才能真正建設(shè)好。