楊 銳 楊曉燕 陳容平

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州 510282

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，這一特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)的教學(xué)，除了基本的理論知識(shí)，更重要的是臨床實(shí)踐的教學(xué)。在不同的教學(xué)模式中，有以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem based learning，PBL)、病例教學(xué)、床旁教學(xué)等。PBL教學(xué)模式，基于問(wèn)題，展開(kāi)討論，能激發(fā)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。但PBL教學(xué)的缺點(diǎn)是未接觸實(shí)際的患者，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)患者無(wú)接觸，無(wú)感性認(rèn)識(shí)。為了促進(jìn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師盡快適應(yīng)臨床教學(xué)，提升臨床實(shí)踐能力，我們收集糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料，設(shè)計(jì)問(wèn)題，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師就問(wèn)題展開(kāi)文獻(xiàn)調(diào)研和談?wù)?，同時(shí)結(jié)合床旁教學(xué)查房的聯(lián)合教學(xué)模式，探討該種聯(lián)合教學(xué)模式在糖尿病酮癥酸中毒臨床教學(xué)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年3月—2021年9月在內(nèi)分泌代謝科學(xué)習(xí)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師90名作為研究對(duì)象，分為觀察組45例和對(duì)照組45例。觀察組男17名，女28名，平均年齡(23.4±3.1)歲，學(xué)歷均為碩士；對(duì)照組男15名，女30名，平均年齡(23.7±3.5)歲，本科3名，碩士42名。兩組年齡、性別和學(xué)歷無(wú)顯著差異。

1.2 教學(xué)方法分組

帶教老師均取得高等教師資格證，具有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師帶教資格，具有3年以上主治醫(yī)師資格。病例選擇：所有病例第一診斷均為糖尿病酮癥酸中毒，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血糖危險(xiǎn)診斷與治療指南》[1]。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的PBL教學(xué)模式，即帶教老師整理病例資料，形成PPT，包括檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，診斷與治療原則，治療效果評(píng)估等資料，提出若干問(wèn)題，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師通過(guò)查閱資料和談?wù)?，學(xué)習(xí)糖尿病酮癥酸中毒內(nèi)容。觀察組：準(zhǔn)備資料情況同對(duì)照組，提出的問(wèn)題同對(duì)照組，提出問(wèn)題后，帶著問(wèn)題床旁查房，與患者互動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)討論，帶教教師床旁就問(wèn)題開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，床旁查房結(jié)束后，回到會(huì)議室，展現(xiàn)同對(duì)照組相同的PPT并討論問(wèn)題和回答問(wèn)題。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，舉行出科閉卷理論考核、臨床實(shí)踐能力測(cè)、mini-CEX評(píng)分及帶教滿意度調(diào)查等各個(gè)維度進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。閉卷理論考核采用統(tǒng)一客觀選擇題作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐能力考核主要包括胰島素類型選擇、胰島素劑量設(shè)定、胰島素注射途徑、補(bǔ)液量設(shè)定等是否合適，分為合適和不合適作為評(píng)價(jià)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力良好的指標(biāo)。mini-CEX評(píng)分,采用理論知識(shí)、資料收集與分析、臨床診斷、治療計(jì)劃、整體表現(xiàn)和教師滿意度等方面進(jìn)行量表評(píng)分[2]，分值1～9分，分值從小到大表示劣到優(yōu)。全部輪轉(zhuǎn)醫(yī)師填寫(xiě)教學(xué)滿意度調(diào)查表，分為三個(gè)等級(jí)：很滿意、基本滿意、不滿意，以很滿意和基本滿意作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果良好的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 理論考核成績(jī)

觀察組的理論考核高分成績(jī)顯著高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組理論考核成績(jī)對(duì)比

2.2 mini-CEX 評(píng)分

mini-CEX 評(píng)測(cè)中，觀察組理論知識(shí)、資料收集與分析、臨床診斷、整體表現(xiàn)和教師滿意度等指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療計(jì)劃兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組mini-CEX評(píng)分

2.3 臨床實(shí)踐能力評(píng)估

觀察組在胰島素劑量設(shè)定、胰島素注射途徑及補(bǔ)液量設(shè)定方面，顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在胰島素類型選擇上無(wú)差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床實(shí)踐能力評(píng)估 (n=45)

2.4 教學(xué)滿意度調(diào)查

90份滿意度調(diào)查表填寫(xiě)符合要求，符合統(tǒng)計(jì)要求。觀察組總體教學(xué)滿意度達(dá)到98%；對(duì)照組總體教學(xué)滿意度為82%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查 (n=45，%)

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)和落腳點(diǎn)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning，PBL)是一種基于某一臨床問(wèn)題，以輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師為主體，以小組討論為形式，在臨床指導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一問(wèn)題開(kāi)展討論的學(xué)習(xí)過(guò)程。PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是有利于培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的資料整理、分析能力，提升自學(xué)能力，變被動(dòng)為主動(dòng)[3]。但PBL教學(xué)也有不足，表現(xiàn)在教學(xué)過(guò)程未接觸實(shí)際的患者，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)患者無(wú)接觸，對(duì)疾病的特點(diǎn)無(wú)感性認(rèn)識(shí)。單純PBL教學(xué)過(guò)程中，組內(nèi)學(xué)生溝通不充分，不了解組員之間的優(yōu)勢(shì)和不足。此外，組員之間的討論結(jié)果，往往會(huì)出現(xiàn)某一組員發(fā)言和討論很積極，而組內(nèi)其他組員相對(duì)不活躍的情況，不能調(diào)動(dòng)每一個(gè)學(xué)生的主動(dòng)性[4]。床旁教學(xué)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基本模式，歷史悠久，是基本的教學(xué)過(guò)程。在具有較為豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床帶教老師的帶領(lǐng)下，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師接觸患者，通過(guò)視觸叩聽(tīng)、分析檢驗(yàn)檢查等形式，參與實(shí)踐操作。床旁教學(xué)的最大特點(diǎn)是重視培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力[5]。其不足是由于床旁教學(xué)仍是臨床工作的一部分，會(huì)產(chǎn)生時(shí)間倉(cāng)促、討論不足等，甚至被臨床忽視這種教學(xué)模式[6]。

如何更好地提升臨床教學(xué)質(zhì)量，提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床理論和實(shí)踐技能，成為當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)教育的重要話題。以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式，即以床旁患者的臨床實(shí)際問(wèn)題，或者說(shuō)是患者就診的主要癥狀/體征為切入點(diǎn)，提出相關(guān)問(wèn)題，床旁討論，并結(jié)合理論知識(shí)體系，探討問(wèn)題可能的病因、可能的診斷、診療方案等過(guò)程[7]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式，符合目前國(guó)家醫(yī)改強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基礎(chǔ)、重實(shí)踐的實(shí)際，符合目前住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的長(zhǎng)學(xué)制模式，明顯不同于既往的本科畢業(yè)之后直接就業(yè)的模式[8]。

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥病之一，其具有血糖高、發(fā)病急、緩解快、預(yù)后好的特點(diǎn)，通常被選為臨床實(shí)踐教學(xué)的典型疾病。糖尿病酮癥酸中毒的主要特點(diǎn)，是患者由于機(jī)體缺乏胰島素，或者胰島素利用障礙，血糖顯著升高，產(chǎn)生酮體，發(fā)生酸堿代謝異常，酸中毒，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。及時(shí)、積極的治療之后，通常治療效果較好，指標(biāo)緩解較快?；谔悄虿⊥Y酸中毒的這些特點(diǎn)，我們?cè)谂R床教學(xué)中，更好地提出問(wèn)題，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更簡(jiǎn)明地討論問(wèn)題，提出治療方案，也更便于教學(xué)效果的評(píng)估。教學(xué)后，我們對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握的理論知識(shí)進(jìn)行考核，設(shè)立了單選題、多選題和分析題，通過(guò)定量評(píng)分[9]發(fā)現(xiàn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式的觀察組掌握理論知識(shí)更牢固，與床旁教學(xué)很好地結(jié)合了理論知識(shí)，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更容易理解既往的理論感性認(rèn)識(shí)知識(shí)點(diǎn)，并能應(yīng)用到分析題中。教學(xué)效果的差異，表明以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式能更好地提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)感性理論的升華，理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐解決問(wèn)題的能力顯著提高，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力得到鍛煉，更貼近臨床診療經(jīng)過(guò)[10]。

Mini-CEX評(píng)分是臨床醫(yī)學(xué)教育重要的評(píng)價(jià)方式，可從理論知識(shí)、臨床診斷、治療計(jì)劃、整體表現(xiàn)、教師滿意度等方面進(jìn)行量表評(píng)分，然后得出綜合評(píng)分，是多維度評(píng)價(jià)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要方式。在本研究中，以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式的觀察組在理論知識(shí)、臨床診斷、治療計(jì)劃、整體表現(xiàn)、教師滿意度等方面，評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。其原因是床旁教學(xué)很好地針對(duì)了患者需要解決的問(wèn)題[11]，需要診斷和治療的主要矛盾，能夠從理論上、從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)角度得到較好的分析和解答[12]，在理論知識(shí)體系和直接面對(duì)的臨床問(wèn)題上，快速找到相關(guān)的橋梁，搭建理論-橋梁-實(shí)踐-再理論的學(xué)習(xí)體系，加深了輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的印象，調(diào)動(dòng)了既往所學(xué)的理論知識(shí)點(diǎn)，更多地應(yīng)用于臨床解決問(wèn)題[13]。

糖尿病酮癥酸中毒，其診斷和治療都有比較明確的目標(biāo)導(dǎo)向性。通過(guò)設(shè)定酮癥酸中毒的治療若干問(wèn)題，如胰島素劑量設(shè)定、胰島素注射途徑及補(bǔ)液量等，具有可以定量評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組能更好地掌握酮癥酸中毒患者胰島素初始治療劑量的設(shè)定方法，和患者面對(duì)面，能更直觀和實(shí)際地設(shè)定患者胰島素注射的途徑，即床旁選擇一種更佳的、便捷的、有效的、安全的胰島素注射途徑，而不是停留在理論上的只是靜脈滴注較為單一的注射途徑，更能理解教材上推薦胰島素可以先靜脈推注，但臨床實(shí)際上很少靜脈注射的現(xiàn)實(shí)背景，能更多地從患者的角度出發(fā)，真正理解一種基于患者-醫(yī)生-證據(jù)的現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式的本質(zhì)，進(jìn)一步深入了解了臨床決策，并非只是基于證據(jù)這一單一的角度看問(wèn)題[14]。同樣，在補(bǔ)液量的設(shè)定上，對(duì)照組更多地采用理論補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，更多地全部計(jì)算成靜脈補(bǔ)液量，忽視了患者的靜脈通路首選，心肺功能受限等情況。而觀察組能基于患者的實(shí)際情況，充分考慮了靜脈補(bǔ)液，同時(shí)也進(jìn)行了腸內(nèi)補(bǔ)液，更加符合重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝支持途徑，更有利于病情恢復(fù)，兼顧了安全性、有效性和科學(xué)性。糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)分泌與代謝病教學(xué)模塊重要的教學(xué)內(nèi)容，其實(shí)踐性極強(qiáng)，在探討教學(xué)方法時(shí)，如果脫離患者的臨床實(shí)踐，教學(xué)效果講大打折扣。床旁教學(xué)可以極大地彌補(bǔ)理論教學(xué)和PBL教學(xué)的不足[15]。

教學(xué)過(guò)程是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，及時(shí)進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，也是教師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的互動(dòng)過(guò)程，整個(gè)教學(xué)過(guò)程也融入了患者的參與過(guò)程。通過(guò)教學(xué)，教師通常需要找到一個(gè)了解輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)經(jīng)過(guò)的反饋，評(píng)價(jià)自身教學(xué)過(guò)程，有利于改進(jìn)和提升教學(xué)質(zhì)量。以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式的觀察組對(duì)該種教學(xué)模式更加滿意[16]。分析和對(duì)照組有所差異的原因，以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式，結(jié)合了患者最直接的需要解決的迫切臨床問(wèn)題，面對(duì)生命的責(zé)任心更強(qiáng)，學(xué)習(xí)和探索的主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，尋求解決問(wèn)題的愿望更加強(qiáng)烈，從而激起輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的潛能[17]，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師多維度地提升自身的學(xué)習(xí)技能，取得更加好的學(xué)習(xí)效果，所以輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更加滿意。

臨床醫(yī)學(xué)教育模式多種多樣，其方法各異，優(yōu)缺點(diǎn)并存。但都需要落實(shí)到提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力這一基本點(diǎn)來(lái)?；诖耍瑢?duì)以問(wèn)題為導(dǎo)向的床旁教學(xué)模式值得在臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣，取得更好的教學(xué)效果，更好地培養(yǎng)臨床醫(yī)生，也更符合當(dāng)代醫(yī)改的趨勢(shì)。