張錫鳳 陳玲玲 安宏嬙 吳世煥 劉嬌 周力

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)在發(fā)揮抗交感、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等作用的同時(shí)不抑制自主呼吸，能降低小兒術(shù)后應(yīng)激，預(yù)防其躁動(dòng)反應(yīng)[1-2]。本研究分析DEX應(yīng)用在小兒腹部外科手術(shù)中，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)患兒蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響的最佳劑量。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2020年9月我院收治的行下腹部手術(shù)的患兒175例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～8歲；(2)母親孕史及患兒生長(zhǎng)史正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重超過(guò)30 kg；先天性心臟病、哮喘；神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。粚?duì)研究相關(guān)麻醉藥過(guò)敏；血液系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法，將其分為A、B、C、D、E共5組,每組35例，A組男20例，女15例，年齡(4.35±1.21)歲，體重(22.41±3.28)kg；B組男18例，女17例，年齡(4.43±1.09)歲，體重(22.95±3.04)kg；C組男19例，女16例，年齡(4.28±1.44)歲，體重(24.13±4.07)kg；D組男21例，女14例，年齡(4.32±1.39)歲，體重(23.76±3.62)kg；E組男19例，女16例，年齡(4.13±1.47)歲，體重(23.03±3.52)kg。5組性別、年齡、身高及體重等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署了麻醉及手術(shù)的知情同意書(shū)。

二、方法

1.麻醉方法：于麻醉誘導(dǎo)前15分鐘靜脈泵入各劑量的DEX(稀釋至4 μg/ml以下，注射15分鐘左右)(DEX生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H 20090248)。A～D組靜脈給予DEX劑量依次為0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg和1.0 μg/kg，E組給予等量的0.9%氯化鈉溶液稀釋液，注射15分鐘。預(yù)充氧3分鐘后開(kāi)始?xì)夤懿骞?，插管完成后接通麻醉機(jī)并調(diào)整相關(guān)參數(shù)控制呼吸，麻醉維持患兒呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg，術(shù)中維持七氟醚濃度在2%～3%，麻醉深度維持D1～D2之間,術(shù)畢前8分鐘停止吸入七氟醚。

2.觀察指標(biāo)：比較5組進(jìn)入復(fù)蘇室(PACU)后5～30分鐘的躁動(dòng)評(píng)分，采用SAS方法，1分為處于平靜睡眠狀態(tài)；2分為較清醒平靜；3分為容易被激惹、激怒并伴隨哭喊；4分為躁動(dòng)情緒難以安慰；5分為無(wú)法安靜甚至譫妄。氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)為進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)以及離開(kāi)PACU(T3)的腎上腺素、胰高血糖素、血糖以及皮質(zhì)醇等。比較5組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況，記錄術(shù)后1小時(shí)(T4)、2小時(shí)(T5)和3小時(shí)(T6)的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分。其中鎮(zhèn)痛評(píng)分采取臉譜疼痛評(píng)分，0分無(wú)痛；2分輕微疼痛；4分中等疼痛；6分明顯持續(xù)的疼痛；8分嚴(yán)重疼痛；10分劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采取Ramsay法，1分為焦慮或煩躁；2分為較安靜；3分為對(duì)呼喚尚有反應(yīng)；4分為處睡眠狀態(tài)但仍能喚醒；5分為對(duì)大聲的刺激反應(yīng)不佳；6分無(wú)反應(yīng)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)見(jiàn)表1。結(jié)果表明，相比E組， B、C、D3組在T2和T3時(shí)的胰高血糖素、腎上腺素以及皮質(zhì)醇水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)下C、D組患兒血糖水平顯著低于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C、D兩組胰高血糖素、腎上腺素以及血糖水平在T1至T3期間未出現(xiàn)顯著變化(P>0.05)，但T2時(shí)的皮質(zhì)醇濃度相比T1發(fā)生顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組患兒氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.躁動(dòng)評(píng)分見(jiàn)表2。結(jié)果表明，入PACU后5～25分鐘內(nèi)，E組SAS躁動(dòng)評(píng)分顯著高于其余4組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C、D兩組入PACU后10～20分鐘內(nèi)SAS躁動(dòng)評(píng)分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組患兒SAS躁動(dòng)評(píng)分的對(duì)比

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，B、C、D3組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于E組，而鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、E兩組T4時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著高于T5、T6時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 各組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

討論

氣管插管全身麻醉的患兒出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧化應(yīng)激與術(shù)后躁動(dòng)，影響其康復(fù)[3]。DEX作為一類新型α2腎上腺素能受體高選擇性激動(dòng)劑，可發(fā)揮與劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果[4]。隨著DEX劑量的改變，患兒血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)中氧化應(yīng)激以及術(shù)后躁動(dòng)、蘇醒質(zhì)量等會(huì)發(fā)生改變?；純盒g(shù)中血流動(dòng)力不穩(wěn)定，術(shù)后躁動(dòng)及氧化應(yīng)激頻繁等對(duì)其手術(shù)麻醉及術(shù)后康復(fù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)[5]。DEX對(duì)預(yù)防七氟醚聯(lián)合骶管阻滯麻醉患兒蘇醒期躁動(dòng)有一定作用[6]。DEX半衰期較長(zhǎng)[7]，大劑量應(yīng)用可能造成心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[8]，劑量過(guò)低又難以發(fā)揮最佳的預(yù)防躁動(dòng)和氧化應(yīng)激的效果[9-10]。本研究中，從腎上腺素、胰高血糖素等氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化可以發(fā)現(xiàn)，C、D兩組血糖波動(dòng)較其他幾組更為平穩(wěn)，分析其在降低氧化應(yīng)激方面發(fā)揮著重要作用。C、D兩組患兒皮質(zhì)醇濃度在術(shù)中出現(xiàn)了波動(dòng)，水平有所增加，但與其他氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化幅度綜合比較，可認(rèn)為DEX能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。患兒入復(fù)蘇室后，應(yīng)用DEX可有效降低其SAS躁動(dòng)評(píng)分。結(jié)果中，B、C、D3組術(shù)后鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛顯著優(yōu)于其余A、E兩組。綜合分析，DEX劑量控制在0.8～1.0 μg/kg 時(shí)可較好地降低氧化應(yīng)激反應(yīng)以及預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)。

綜上，小兒腹部外科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前靜脈應(yīng)用右美托咪定的劑量控制在0.8 μg/kg左右，可以在手術(shù)順利進(jìn)行的情況下，降低術(shù)后躁動(dòng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，幫助改善患兒復(fù)蘇質(zhì)量。本研究樣本量較少，術(shù)后對(duì)患兒的持續(xù)觀察時(shí)間較短，不同劑量DEX的術(shù)后遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。