張雨婷，陳秋連，涂韻之

（新余市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西 新余 338000）

妊娠期糖尿病是女性妊娠過程中最常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率較高且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。如果不能及時(shí)有效地控制，會(huì)顯著加重圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致胎兒畸形甚至流產(chǎn)，嚴(yán)重影響母嬰的身心健康，甚至威脅母嬰的生命安全[1]。妊娠期糖尿病患者即使在剖宮產(chǎn)后也會(huì)有部分產(chǎn)婦出現(xiàn)以肥胖、高脂血癥、2型糖尿病等為代表的代謝性疾病，損害產(chǎn)婦的身心健康[2]?；诖?，本研究回顧性分析剖宮產(chǎn)后妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的臨床資料，分析引發(fā)糖脂代謝的影響因素，旨在為預(yù)防措施的制定提供有效的指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年3月于本院實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的80例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的臨床資料，所有病例均為單胎妊娠。剖宮產(chǎn)后均測(cè)定糖脂代謝水平，根據(jù)糖脂代謝結(jié)果的不同分為觀察組（糖脂代謝異常，n=15）與對(duì)照組（糖脂代謝正常，n=65）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L；75 g葡糖糖耐量測(cè)試（75 g OGTT）測(cè)定空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后血糖1 h≥10 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前糖脂代謝異?；蚍糜绊懱侵x的藥物者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并原發(fā)性腎臟疾病、高甘油三酯血癥、代謝綜合征、高三酰甘油血癥者。

1.4 方法

1.4.1糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè) 所有產(chǎn)婦均于剖宮產(chǎn)后1周進(jìn)行糖脂代謝指標(biāo)檢查，檢查前禁飲禁食≥8 h，于當(dāng)天清晨7：00～8：00采集肘部靜脈血4～5 ml，置于無抗凝劑真空采血管內(nèi)，1000 rpm/min離心5 min后，分離出上層血清，采用貝克曼AU5811全自動(dòng)生化分析儀、寧波瑞源生產(chǎn)的試劑測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）。利用EKFBiosenC-line血糖分析儀及氧化電極法測(cè)量各點(diǎn)血糖，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）以及餐后2 h血糖（2 h PG）。

1.4.2 影響因素分析 詳細(xì)調(diào)查并記錄患者一般人口學(xué)資料，包括年齡、文化程度、孕前體重指數(shù)（BMI）、不良孕產(chǎn)史、糖尿病家族史、血脂異常家族史等；通過查閱病案的方法研究和分析所有患者產(chǎn)次、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)狀況、孕周、孕期胰島素使用情況、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率、產(chǎn)后鍛煉時(shí)間等。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組糖代謝指標(biāo)（HbA1c、FPG、2 h PG）、脂代謝指標(biāo)（TG、TC、LDL-C）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析引發(fā)妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較 觀察組TG、TC、LDL-C、HbA1c、FPG、2 h PG水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）

注：LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，三酰甘油；TC，總膽固醇；HbA1c，糖化血紅蛋白；FPG，空腹血糖；2 h PG，餐后2 h血糖

組別觀察組（n=15）對(duì)照組（n=65）t值P值LDL-C（mmol/L）4.98±1.15 2.88±0.99 7.184 0.000 TG（mmol/L）1.99±0.13 1.68±0.09 11.000 0.000 TC（mmol/L）5.86±0.63 4.25±0.61 9.160 0.023 HbA1c（%）6.61±0.61 5.52±0.62 6.155 0.000 FPG（mmol/L）8.81±1.09 7.04±1.03 5.936 0.000 2 h PG（mmol/L）12.42±1.12 11.33±0.98 3.780 0.000

2.2 單因素分析 兩組文化程度、產(chǎn)次、孕周、不良孕產(chǎn)史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病、血脂異常家族史、孕期未使用胰島素、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率≥30%、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)過剩、產(chǎn)后鍛煉＜0.5 h/d的占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常的單因素分析[n（%）]

2.3 Logistic多因素分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病、血脂異常家族史、孕期未使用胰島素、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率≥30%、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)過剩、產(chǎn)后鍛煉＜0.5 h/d為妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常Logistic回歸分析

3 討論

孕婦血糖孕期控制不良引發(fā)較為嚴(yán)重的妊娠期糖尿病者，高位血糖值會(huì)導(dǎo)致孕婦血管壁出現(xiàn)病變反應(yīng)，其血管內(nèi)皮顯著增厚，致使血管管腔逐步細(xì)化，細(xì)胞組織的供血量就會(huì)出現(xiàn)不足現(xiàn)象。此種情形下顯著增加剖宮產(chǎn)的選擇率，子癇、蛋白尿、早產(chǎn)和胎盤早剝等并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)升高；且高位血糖經(jīng)過胎盤時(shí)可能引發(fā)胎兒窒息、黃疸、呼吸窘迫等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害嬰兒健康[4]。因此，高位血糖值是引發(fā)妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵性原因。

目前，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出現(xiàn)糖脂代謝異常的病因尚無明確定論。本研究中，Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥25 kg/m2、有糖尿病、血脂異常家族史、孕期未使用胰島素、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率≥30%、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)過剩、產(chǎn)后鍛煉＜0.5 h/d為妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常的危險(xiǎn)因素。醫(yī)學(xué)上將分娩時(shí)年齡＞35歲的產(chǎn)婦稱為高齡產(chǎn)婦，亦為高危孕婦。由于年齡的增長(zhǎng)，高齡產(chǎn)婦已錯(cuò)過生育的黃金年齡，不僅生殖系統(tǒng)功能減退，機(jī)體的耐受力和調(diào)節(jié)力也存在不同程度的下降。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后身體內(nèi)分泌的雌激素量和孕激素量及甲狀腺產(chǎn)生的激素量會(huì)急劇下降，尤其是高齡產(chǎn)婦變化更為明顯。甲狀腺激素分泌量降低使胰腺中胰島素的降解速度變慢，敏感性增加，使腸道對(duì)葡萄糖的吸收速度放緩，患者的糖耐量降低，糖代謝功能紊亂，表現(xiàn)為HbA1c、FPG、75 g OGTT、2 h PG明顯升高。正常情況下，血脂可為人體提供能量，幫助合成細(xì)胞膜和各種激素，但這些作用均需甲狀腺激素的參與。甲狀腺激素降低會(huì)減少肝臟合成的膽固醇量，也會(huì)降低膽固醇及其代謝產(chǎn)物的排泄速度，導(dǎo)致患者的血脂得不到利用，排泄減少，導(dǎo)致其水平升高，可表現(xiàn)為TG、TC及LDL-C的病理性升高，長(zhǎng)期以往導(dǎo)致糖脂代謝功能紊亂。產(chǎn)前BMI≥25 kg/m2者、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率≥30%者及產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)過剩者體內(nèi)的脂肪含量高。通常當(dāng)身體需能量時(shí)，脂肪細(xì)胞會(huì)分解成游離脂肪酸，被運(yùn)到肝臟后形成TG，但脂肪細(xì)胞并不能直接溶解至血液中，需與某種蛋白質(zhì)結(jié)合，形成極低密度脂蛋白物質(zhì)再溶解于血液中。脂肪含量過多，被輸送至肝臟的游離脂肪酸則會(huì)過多，導(dǎo)致血液中極低密度脂蛋白含量增加，而極低密度脂蛋白含有TG，進(jìn)而導(dǎo)致血液中TG值上升，增加血液的黏稠度，增加代謝機(jī)能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。肥大的脂肪細(xì)胞會(huì)降低脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體密度，造成脂肪細(xì)胞降低對(duì)胰島素的敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗，引發(fā)血糖代謝異常[5-6]。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下會(huì)引起胰島素生物調(diào)節(jié)障礙，無法有效調(diào)節(jié)脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。而有糖尿病、血脂異常家族史的患者，家族成員內(nèi)可能攜帶胰島素受體基因等易感基因，胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。從上述闡述可知，胰島素抵抗會(huì)引發(fā)糖脂代謝異常。且糖脂代謝異常具有高度的遺傳易感性，明顯加大妊娠期產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿病患者血糖處于高水平是由于胰臟生成胰島素的功能紊亂，一部分存在部分性喪失表現(xiàn)，胰臟不能生產(chǎn)足夠的胰島素，還有一部分患者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生較多的胰島素，但胰島素效能差，或細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，造成機(jī)體內(nèi)胰島素呈相對(duì)缺乏狀態(tài)，胰島素整體處于抵抗?fàn)顟B(tài)[7-8]。在妊娠期間若給予產(chǎn)婦胰島素能顯著提升人體對(duì)胰島素的敏感度，從而加強(qiáng)細(xì)胞組織對(duì)葡萄糖的利用能力，阻止肝超量產(chǎn)生糖原進(jìn)程，減少肝臟糖原輸出量，繼而達(dá)到降低血糖值的效果；其也能減弱胰島素抵抗力，降低血糖水平的同時(shí)，也對(duì)胰島B細(xì)胞功能起到保護(hù)作用，顯著降低孕婦產(chǎn)后糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦產(chǎn)后一般需補(bǔ)充較多營(yíng)養(yǎng)，通常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過剩的現(xiàn)象。如果進(jìn)行有效的鍛煉可消耗較多能量，有效分解體內(nèi)蓄積的脂肪，且通過鍛煉能不斷提升機(jī)體免疫能力與抵抗能力，逐漸調(diào)整產(chǎn)婦產(chǎn)后生理狀態(tài)至正常水平。而在營(yíng)養(yǎng)過剩的情況下產(chǎn)后鍛煉時(shí)間短甚至不鍛煉會(huì)在一定程度上加劇產(chǎn)后糖脂代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦、孕前BMI高、有糖尿病、血脂異常家族史、孕期未使用胰島素、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過快、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)過剩、產(chǎn)后鍛煉時(shí)間短為妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后糖脂代謝異常的危險(xiǎn)因素。