吳明俊，劉娟娟，徐軻，丁成平

（荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000）

腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，是指腦的自身病變導(dǎo)致管腔閉塞及狹窄，或基于此形成血栓，致使腦局部血流中斷，腦細(xì)胞缺氧、缺血，而且軟化、壞死，引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀[1-3]。在醫(yī)治該病期間，應(yīng)重視對(duì)并發(fā)癥的有效處理，其中出現(xiàn)的最多的就是吞咽障礙，而吞咽障礙的并發(fā)癥則以肺部感染為主。有研究[4]指出，該病患者中30%～65%出現(xiàn)吞咽障礙，而因誤吸引發(fā)肺炎的占其中的37%。肺炎會(huì)對(duì)腦梗死患者的醫(yī)治成效、生活質(zhì)量造成一定的干擾，因此，對(duì)此類(lèi)患者做好護(hù)理干預(yù)，提升患者吞咽功能，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究將護(hù)理臨床路徑應(yīng)用于腦梗死吞咽障礙患者，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的1 380例腦梗死吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各690例。所有研究對(duì)象均符合“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂版，1995年）[5]。對(duì)照組男414例，女276例；年齡45～77歲，平均（61.0歲±2.2）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～3個(gè)月，平均（23.9±9.8）d。實(shí)驗(yàn)組男368例，女322例；年齡47～76歲，平均（62.0±2.0）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～2個(gè)月，平均（23.6±9.4）d。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。首先，做好相關(guān)的培訓(xùn)工作，并完成對(duì)臨床護(hù)理路徑的設(shè)立。培訓(xùn)工作由腦病科醫(yī)生和康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生完成，主要內(nèi)容有該病的誘因、吞咽障礙的評(píng)估方法等?？剖易o(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)本科室所有的護(hù)理工作者學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，并基于對(duì)文獻(xiàn)資料的查詢(xún)和分析，完成對(duì)臨床護(hù)理路徑計(jì)劃的設(shè)立[6]。其次，落實(shí)臨床護(hù)理路徑。在患者入院首日對(duì)其展開(kāi)入院健康宣傳教育，并評(píng)估其吞咽功能，且使其對(duì)結(jié)果有所知悉，對(duì)于此項(xiàng)功能超過(guò)3級(jí)者，需使其認(rèn)識(shí)到胃管留置的必要性，其長(zhǎng)度比常規(guī)置管長(zhǎng)度多出7～10 cm[7]。入院第2～3天，告知吞咽障礙引發(fā)誤吸的并發(fā)癥和危害，并使其了解吞咽功能訓(xùn)練的目的；仔細(xì)檢查胃管的實(shí)際留置狀況，指導(dǎo)鼻飼的操作關(guān)鍵點(diǎn)，注意體位應(yīng)以30°～90°為宜，鼻飼后體位的保持時(shí)間需超過(guò)30 min，以降低誤吸的發(fā)生率；強(qiáng)化鼻飼患者的口腔護(hù)理，采用5%碳酸氫鈉注射液仔細(xì)擦洗口腔，整個(gè)過(guò)程中動(dòng)作需保持輕柔，以每天1～2次為宜；同時(shí)還需仔細(xì)觀(guān)察患者的口鼻分泌物情況，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)清除干凈。入院第4～5天，再度評(píng)估患者的吞咽功能，指導(dǎo)其開(kāi)展相應(yīng)的訓(xùn)練活動(dòng)[8-9]。①吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作；②舌部運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者張開(kāi)嘴，將舌頭伸向前方，再進(jìn)行右左運(yùn)動(dòng)，朝口角擺動(dòng)，隨即依次以舌尖先舔下唇，再舔上唇，再按壓硬腭部；③下頜和喉部運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者先將嘴張開(kāi)再閉上，然后再做鼓腮動(dòng)作，待氣體充滿(mǎn)兩頰部后輕輕地朝外吐氣。上述3項(xiàng)訓(xùn)練每天1次，每周6 d，每項(xiàng)均需完成10次，4周為1個(gè)療程。對(duì)于無(wú)法自主咳痰的患者，叩背每天1次或每天2次，以使痰液及早咳出。入院第1～5天，檢查患者吞咽功能訓(xùn)練完成的實(shí)際狀況，并評(píng)估其訓(xùn)練成效、心理反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況。入院第6～8天，再次評(píng)估患者的吞咽功能障礙，評(píng)估其是否學(xué)會(huì)了相應(yīng)的訓(xùn)練方法、有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；仔細(xì)觀(guān)察患者的訓(xùn)練方法是否有誤，若發(fā)現(xiàn)有誤，需及時(shí)糾正，并與其進(jìn)行互動(dòng)，消除其消極思想；對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練后吞咽功能有所改善，有能力咳出和吞咽食物者需開(kāi)始進(jìn)行攝食訓(xùn)練，同時(shí)還需做好飲食指導(dǎo)工作[10]。入院第9～10天至出院前1 d，評(píng)價(jià)患者的護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等方面的成效；發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，客觀(guān)地記錄患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度、在治療及護(hù)理方面的依從性。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練至30 d，并由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄患者訓(xùn)練情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①吞咽障礙的評(píng)價(jià)[11]。對(duì)患者此項(xiàng)功能的評(píng)價(jià)選擇洼田氏飲水試驗(yàn)法。測(cè)試時(shí)提前備好溫開(kāi)水30 ml，讓患者取坐位飲水。10 s時(shí)間內(nèi)未飲完，存在嗆咳則可判斷為5級(jí)；5～10 s內(nèi)分2次飲完，存在嗆咳則可判斷為4級(jí)；1次性飲完，飲完所用的時(shí)間＞5 s，存在嗆咳則可判斷為3級(jí)；在5 s內(nèi)不是1次性飲完，或1次性飲完的時(shí)間＞5 s，無(wú)嗆咳則可判斷為2級(jí)；在5 s內(nèi)1次飲完，無(wú)嗆咳則可判斷為1級(jí)。分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。②肺部感染。在對(duì)患者體溫、氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線(xiàn)片、氧合指數(shù)[PaO2/FiO2]等進(jìn)行綜合評(píng)分后再判斷其是否出現(xiàn)了肺部感染。③護(hù)理滿(mǎn)意度。通過(guò)本院自制護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100分，分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，問(wèn)卷得分≥80分為滿(mǎn)意，60～79分為基本滿(mǎn)意，＜60分為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較 干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能比較（±s，分）

表1 兩組吞咽功能比較（±s，分）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組例數(shù)690 690治療后2.73±1.27a 2.03±0.95ab治療前3.12±1.17 3.36±1.08

2.2 兩組肺部感染發(fā)生率比較 干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率為3.33%（23/68），低于對(duì)照組的20.00%（138/690），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意率為94.20%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

腦梗死吞咽障礙患者由于誤吸而造成吸入性肺炎的發(fā)生率較高，重者還會(huì)引發(fā)窒息，危害極大。因而，臨床護(hù)理工作者更應(yīng)將此類(lèi)患者作為關(guān)鍵對(duì)象，將其并發(fā)癥的有效預(yù)防作為重中之重。簡(jiǎn)單而言，臨床護(hù)理路徑就是基于循證醫(yī)學(xué)的原則，使某個(gè)疾病的護(hù)理活動(dòng)全具有標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范、流程、步驟等，為患者落實(shí)從初入醫(yī)院至最后出院的住院護(hù)理模式，以使疾病的醫(yī)治及護(hù)理的不間斷性得到保證，將最優(yōu)質(zhì)、最高效的服務(wù)供給患者[12]。在以往的護(hù)理模式中，缺少主動(dòng)性和計(jì)劃性，且健康教育內(nèi)容較零散等，問(wèn)題較多。有研究[13]指出，住院期間相較于肺吞咽障礙患者，在肺部感染發(fā)生率方面，吞咽障礙患者相對(duì)較高，在運(yùn)用相關(guān)的護(hù)理干預(yù)后，并發(fā)肺部感染的概率有所減小，這對(duì)預(yù)后十分有益。有研究[14]提出，對(duì)腦梗死患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，不但可提升其護(hù)理滿(mǎn)意度，且能使其掌握更多的疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)方法。國(guó)內(nèi)外的有關(guān)研究[15]均認(rèn)為，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，能明顯減少患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，而且健康教育達(dá)標(biāo)率會(huì)大大提升，同時(shí)降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率，提升患者的治療依從性，與本研究的結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)30 d后，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意率為94.20%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，對(duì)腦梗死吞咽障礙患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑既有益于護(hù)理效果的提升，又可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于腦梗死吞咽障礙患者，不但能提升其護(hù)理滿(mǎn)意度，且能改善其吞咽功能，同時(shí)能顯著降低肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。