郎曉榮 黃素芳 馮丹妮

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院，湖北 武漢 430000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430000)

在正常生理情況下，夜間血壓變化表現(xiàn)為杓型血壓，即平均的夜間血壓較白天血壓下降10%～20%。當夜間血壓下降不足10%(非杓型)，甚至夜間平均血壓超過白天平均血壓(反杓型)時，均與夜間高血壓發(fā)生有關[1]。根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》，夜間高血壓被定義為夜間平均血壓≥120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。大量研究表明夜間高血壓與心血管不良事件或其他靶器官損害(腎功能衰竭、認知功能障礙和外周動脈疾病等)存在相關性[2-5]，因此需加強對夜間高血壓的關注，保持夜間血壓正常，降低疾病風險?，F(xiàn)通過對國內外夜間高血壓相關文獻進行可視化分析，呈現(xiàn)夜間高血壓領域國內外研究趨勢、熱點及不同，為國內研究提供可參考方向。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

中文文獻以中國知網(CNKI)為來源，檢索時間限定為建庫至2021年6月21日，檢索日期為 2021年6月21日，高級檢索限定主題詞為“夜間高血壓”，納入文獻類型為期刊論文；對檢索出的文獻進行篩選，刪減主題不相關文獻，得到文獻數(shù)量為161篇。英文文獻選取Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫，采用高級檢索，檢索時間限定為建庫至2021年6月21日，檢索日期為2021年6月21日，高級檢索限定主題字段為“nocturnal hypertension”，納入文獻類型為article，去除重復文獻，最終得到2 416篇英文文獻。

1.2 分析方法

利用中國知網及WOS數(shù)據(jù)庫自帶的文獻可視化分析功能得到年發(fā)文量及機構發(fā)文數(shù)量排名等信息。使用CiteSpace 5.6.R2軟件對文獻進行可視化分析，設置時間切片為1年，閾值為Top 50，網絡裁剪使用最小生成樹算法，取LLR算法進行聚類。使用模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標作為聚類效果的依據(jù)，根據(jù)陳悅等[6]的說明，Q值>0.3表示聚類結構顯著，S值>0.5表示聚類結果合理。

2 結果

2.1 發(fā)文趨勢

隨時間變化的文獻發(fā)文量可反映出一個學科的發(fā)展水平、現(xiàn)狀及目前研究趨勢。對檢索所得中英文文獻按其發(fā)表時間進行統(tǒng)計分析(圖1)。中文文獻最早發(fā)表于1992年，此后3年無相關文獻發(fā)表，直至1996年重新發(fā)表夜間高血壓相關文獻，但增長緩慢且數(shù)量少。英文文獻最早發(fā)表于1997年，此后文獻發(fā)表量總體保持穩(wěn)步增長趨勢。

圖1 國內外夜間高血壓相關文獻發(fā)表年度情況

2.2 機構分布

對文獻所屬機構進行可視化分析，共現(xiàn)圖中標記節(jié)點代表不同機構，連線表示彼此之間存在一定聯(lián)系與合作。國內夜間高血壓研究機構共現(xiàn)視圖顯示節(jié)點134個，節(jié)點間無連線。發(fā)文量前五位機構發(fā)文2～3篇，分別為上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(3篇)、鄭州大學第二附屬醫(yī)院(2篇)、新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(2篇)、廣東省深圳市寶安區(qū)福永醫(yī)院(2篇)和四川省人民醫(yī)院(2篇)。國外夜間高血壓研究機構共現(xiàn)視圖顯示節(jié)點2 563個，連線2 711條，發(fā)文量前5位主要為大學機構，分別為日本自治醫(yī)科大學(61篇)、哥倫比亞大學(45篇)、多倫多大學(43篇)、加利福尼亞圣地亞哥大學(39篇)和米蘭大學(39篇)，形成了以日本自治大學為主的合作網絡。

2.3 作者分析

作者共現(xiàn)分析顯示中文文獻作者共現(xiàn)圖譜中作者節(jié)點數(shù)477，連線數(shù)355，作者彼此間存在聯(lián)系但合作關系結構總體仍較為松散。其中發(fā)文量最高者為葉鵬，共發(fā)表相關文獻4篇；由此可見，國內該研究領域的作者普遍發(fā)文量較低，具有普遍影響力的核心作者還未形成。英文文獻作者共現(xiàn)圖譜中作者節(jié)點915個，連線633條，發(fā)文量大且作者之間合作較為緊密。其中發(fā)文量最高者為Kario K，共發(fā)表相關文獻62篇，出現(xiàn)了以其為核心的網狀合作結構。

2.4 關鍵詞可視化分析

關鍵詞是對研究內容的高度概括和凝練，通過高頻關鍵詞可呈現(xiàn)該領域的研究熱點。對納入研究的中英文文獻中與夜間高血壓相關的關鍵詞進行可視化分析，在此基礎上對關鍵詞進行聚類，聚類結果可靠(見圖2、圖4)。對相似類別關鍵詞進行合并，總結出現(xiàn)頻次前10位的關鍵詞(見表1、表2)。由分析結果可見國內外夜間高血壓研究高頻詞存在一致性，主要為高血壓、夜間血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測、血壓晝夜節(jié)律和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)等。不同的是國內研究關注血壓節(jié)律及導致夜間血壓升高的疾病如糖尿病、腎病和阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)等，研究領域較為局限(見圖3)。國外對于夜間高血壓的研究初始階段呈現(xiàn)多樣化，研究涉及夜間高血壓發(fā)病率、危險因素、相關疾病及臨床結局等，并逐漸過渡至夜間高血壓的治療及對某一特定臨床指標的關注，研究對象從老年人逐漸轉變?yōu)橐话闳巳?，研究較為深入且具有普遍性(見圖5)。

表1 中文文獻夜間高血壓研究關鍵詞頻次

表2 英文文獻夜間高血壓研究關鍵詞頻次

圖4 英文文獻夜間高血壓研究關鍵詞共現(xiàn)視圖

圖5 英文文獻關鍵詞時區(qū)變化圖譜

3 討論

3.1 國內外發(fā)文量、機構與作者分析

從發(fā)文數(shù)量來看，國內發(fā)文時間早于國外但總體發(fā)文量少，發(fā)文增長緩慢。同時，國內發(fā)文機構以醫(yī)院為主，分布于上海、鄭州、新疆、廣東和四川等地，地域分散、缺乏合作，且作者間合作不緊密，發(fā)文量低，研究的集中性和專業(yè)性仍待加強。國外發(fā)文機構主要為大學，科研實力強勁，形成了以日本、美國、加拿大和意大利等發(fā)達國家為代表的研究地域網絡，且以日本作者為代表實現(xiàn)了跨國合作。因此，國內學者應加強對夜間高血壓的關注與思考，開展跨學科、跨機構、跨地域的團隊合作與學術交流。

3.2 國內夜間高血壓研究熱點分析

國內外研究關注高血壓患者，可能是由于夜間高血壓更容易在高血壓人群中出現(xiàn)[7]。動態(tài)血壓監(jiān)測一直是測量夜間血壓的金標準，但由于動態(tài)血壓監(jiān)測存在不同層面的局限性[8]，其采用自我測量的家庭血壓監(jiān)測來測量睡眠時的夜間血壓被關注，并已被證實在臨床應用中具有與動態(tài)血壓監(jiān)測相當?shù)臏蚀_性[9]，將夜間家庭血壓監(jiān)測系統(tǒng)應用于臨床實踐或將成為日后趨勢，由夜間高血壓監(jiān)測也衍生出了血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律等研究領域。

正常情況下，血壓遵循一定的晝夜節(jié)律變化，晝夜節(jié)律調節(jié)血壓控制的機制尚不完全清楚；然而，目前公認的是，血壓晝夜節(jié)律至少部分由時鐘基因決定[10]。腎臟表達核心生物鐘基因，盡管不夠明確，但已有多數(shù)研究證明腎臟自主神經與溶質處理的晝夜節(jié)律控制和血壓表型之間存在聯(lián)系[11]，當腎臟出現(xiàn)慢性疾病時可能更容易導致夜間血壓升高，且夜間血壓隨著慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期的提高而升高[12]。降低CKD患者的血壓可能幫助其恢復血壓的晝夜變化[13]。有研究發(fā)現(xiàn)去腎神經可增加CKD患者的傾斜狀態(tài)[14]，這證實了腎神經可能在調節(jié)CKD患者的晝夜血壓表型改變中發(fā)揮作用，但仍缺乏具體的信息來定義腎臟功能的自主控制和晝夜節(jié)律之間的關系。國內CKD與夜間高血壓的研究關注兩者關系及相關生化指標的變化情況，去腎神經對于血壓節(jié)律控制研究多數(shù)為動物實驗，臨床應用仍面臨許多挑戰(zhàn)，所以有必要借鑒國外研究經驗，在較大的臨床隊列中進一步研究腎去交感神經術治療后夜間血壓數(shù)據(jù)的下降狀態(tài)。

OSAHS已被證實與夜間血壓異常有關。研究顯示中度至重度OSAHS與較高的夜間收縮壓、日間和夜間舒張壓以及較低的下降百分比相關[15]；而在高血壓人群中重度OSAHS可導致夜間平均舒張壓增高[16]。當夜間高血壓合并OSA時，通常與更嚴重的靶器官損傷有關[17]。一般認為OSAHS導致患者血壓異常機制在于首先使患者出現(xiàn)低氧血癥，進而通過氧化應激、興奮交感神經、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、釋放炎癥因子，以及通過肥胖、胰島素抵抗與瘦素作用等引發(fā)心血管損傷并最終導致血壓升高[18]。氣道持續(xù)正壓通氣是治療OSAHS的主要手段，但持續(xù)正壓通氣消除OSAHS后，血壓下降的一致性、臨床重要性和統(tǒng)計學意義仍難以證實[19]。這可能反映出需進一步在已有共病的大規(guī)模和多樣化人群中開展前瞻性隨機研究，以便有足夠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行亞組分析。

目前，時間療法被應用于夜間高血壓治療，無論是否有疾病共病，夜間服用抗高血壓藥物均可改善總體24小時血壓，且不會導致風險增加[20]。對于高血壓患者而言在降壓的同時，結合時間治療學維持血壓晝夜節(jié)律為杓型，可有效降低高血壓患者的心血管疾病風險[21]，但還需通過更多的試驗來確定不同類別的抗高血壓藥物以及不同的組合方案在更大的人群中的時間效應。

相較于國內而言，國外學者對于夜間高血壓可能的危險因素及發(fā)病機制進行了細致的探究，并指出晚期結構性血管疾病(血管阻力和動脈剛度增加)、鹽敏感性增加和高鹽飲食是夜間高血壓的主要原因，特別是在基礎夜間血壓升高的患者中。鹽敏感性因腎功能不全、交感神經亢進和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活而增加。衰老、壓力、肥胖、糖尿病和睡眠障礙(OSA和失眠癥)會反過來促進這些過程[22]。同時，不同于國內主要研究對象為老年人，國外對于夜間高血壓的研究對象更加多樣化，對不同性別、不同年齡階段的成年人、特定疾病及一般人群進行了研究，并從成年人逐漸轉移至兒童與青少年，證實夜間高血壓與孩童心腦腎等靶器官的損傷存在相關性，但仍需進行更大規(guī)模前瞻性研究驗證[23-25]。鑒于目前國內夜間高血壓流行病學證據(jù)的缺乏，研究對象的單一，建議借鑒國外研究經驗開展符合國情的科學研究，考慮進行以中國人群為對象的大型隊列研究，從而幫助明確國內夜間高血壓的流行病學現(xiàn)狀，為夜間高血壓的管理提供依據(jù)。

4 小結

國內外對于夜間高血壓相關研究整體方向一致，但國內研究仍處于起步階段，機構作者之間合作松散且研究深度較淺，研究領域仍需拓展。因此，需強化對夜間高血壓的認識，加強機構及地域合作，借鑒國外研究經驗拓展科研思路，推動國內夜間高血壓領域發(fā)展。