王斌鋒，蔣嬌，王愛(ài)東，徐永富，張法標(biāo)，杜學(xué)峰

（1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 臨海 317000；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)） 恩澤醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 臺(tái)州 318000）

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病，很多患者往往合并有膽總管結(jié)石，國(guó)外報(bào)道此類患者占9.2%～33.0%[1]。傳統(tǒng)治療方式為膽總管切開取石+T管引流術(shù)，近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡機(jī)器更新?lián)Q代以及技術(shù)水平的提高，現(xiàn)常采用先內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic，ERCP）取石后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療[2]，但ERCP術(shù)后常引起高淀粉酶血癥、急性膽管炎和急性胰腺炎，也有可能導(dǎo)致結(jié)石殘留[3]，而術(shù)中ERCP因其由導(dǎo)絲牽引進(jìn)入膽總管，避免了高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發(fā)生，且能直接造影，避免了結(jié)石殘留[4]。臺(tái)州醫(yī)院和恩澤醫(yī)院自2019年12月起開展在一體化手術(shù)平臺(tái)（又稱雜交手術(shù)室，hybird operating room）行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月至2020年12月間確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的145 例患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超、CT或者M(jìn)RCP等影像學(xué)確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（2）膽總管結(jié)石最大徑＜2 cm，結(jié)石數(shù)＜5顆；（3）年齡＜60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管疾??；（2）合并有急性胰腺炎、嚴(yán)重膽道感染、惡性腫瘤等；（3）既往有膽道手術(shù)、胃手術(shù)史或者多次ERCP史。最后共有82 例患者入組，根據(jù)手術(shù)方法的不同，在一體化手術(shù)平臺(tái)行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療者共37例，分為A組；在數(shù)字胃腸機(jī)室先行ERCP取石之后在手術(shù)室擇期行LC術(shù)者共45 例，分為B組。所有患者在治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

A組（一體化手術(shù)平臺(tái)行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP）：患者采取平臥位，常規(guī)采用腹腔鏡三孔法切除膽囊，在切除膽囊過(guò)程中，首先完全游離并保留膽囊管，膽囊管遠(yuǎn)端放置結(jié)扎夾1枚，再在膽囊管近端用剪刀開一個(gè)小口，經(jīng)此開口放入黃斑馬導(dǎo)絲至十二指腸，膽囊管開口旁常規(guī)放置紗布1塊，并用膽道造影鉗夾閉膽囊管開口，防止膽汁溢出。取消氣腹，由十二指腸鏡醫(yī)師常規(guī)插鏡至十二指腸乳頭，用取石網(wǎng)籃夾住導(dǎo)絲，經(jīng)十二指腸拉出黃斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)黃斑馬導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管，進(jìn)入膽總管，在透視條件下完成膽道造影，予球囊行十二指腸乳頭擴(kuò)張、膽道取石、留置鼻膽管等操作。取石完成后，重新建立氣腹，按常規(guī)完成膽囊切除術(shù)，并用生理鹽水沖洗干凈可能滲出的膽汁及造影劑。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，術(shù)后48 h行鼻膽管造影，無(wú)結(jié)石殘留予以拔除。操作過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 一體化手術(shù)平臺(tái)行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP

B組（序貫二步法ERCP+LC）：患者俯臥位，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，十二指腸鏡醫(yī)師常規(guī)插鏡至十二指腸乳頭，行乳頭Oddi括約肌切開或球囊擴(kuò)張，采用取石網(wǎng)籃或碎石網(wǎng)籃完成取石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，穩(wěn)定1～2 d后，患者無(wú)明顯不適，普通手術(shù)室擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后2 d行鼻膽管造影，無(wú)結(jié)石殘留，予以拔除。若還有結(jié)石殘留，再行ERCP。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前一般指標(biāo)，包括：性別、年齡、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白細(xì)胞、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大徑。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率等。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括：術(shù)后疼痛評(píng)分、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，包括：術(shù)后膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較

兩組術(shù)前基本資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。B組手術(shù)時(shí)間包括ERCP取石時(shí)間和LC手術(shù)時(shí)間。B組1例LC術(shù)后再次造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，再次行ERCP取凈結(jié)石。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

B組術(shù)后疼痛評(píng)分由ERCP和LC后兩次評(píng)分平均所得。A組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯早于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較

A組術(shù)后發(fā)生膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發(fā)癥總發(fā)生率少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)今膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最常采用的手術(shù)方式是一期行ERCP取石，二期再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了患者多次手術(shù)的痛苦，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，且ERCP因?yàn)橐┬蠩ST、EPBD，破壞了乳頭Oddi括約肌功能，術(shù)后可能合并腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性胰腺炎等并發(fā)癥[5]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，此方式保留了Oddi括約肌的功能，能避免很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。國(guó)外學(xué)者Sgourakis等[7]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE法取石成功率高，且住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于ERCP/EST+LC。Lyu等[8]Meta分析發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE與ERCP+LC兩種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異。但是，LCBDE破壞了膽道原先的完整性，且膽管壁愈合后常導(dǎo)致膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)；同時(shí)，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，留置T管會(huì)嚴(yán)重影響其術(shù)后的生活質(zhì)量[9-10]。

近年來(lái)，隨著我單位一體化手術(shù)平臺(tái)的落成，給膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者帶來(lái)了全新的治療方式。一體化手術(shù)平臺(tái)是指將血管造影等醫(yī)學(xué)實(shí)時(shí)影像設(shè)備、DSA介入治療等內(nèi)科手術(shù)設(shè)備以及傳統(tǒng)的外科手術(shù)設(shè)備全面整合在同一手術(shù)室空間內(nèi)[11]，如同融合了手術(shù)技術(shù)中的“外家套路”和“內(nèi)家功夫”，使得多學(xué)科可以聯(lián)合開展治療腫瘤、血管、心臟、神經(jīng)等復(fù)雜疾病。相比傳統(tǒng)微創(chuàng)介入手術(shù)和外科類手術(shù)“內(nèi)外分家”的手術(shù)方式，一體化手術(shù)平臺(tái)避免患者在數(shù)字胃腸機(jī)室和外科手術(shù)室間來(lái)回轉(zhuǎn)移，也不用多次禁食麻醉，單次手術(shù)處理多種疾病，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低患者手術(shù)疼痛。

我單位在一體化手術(shù)平臺(tái)率先開展全麻下LC聯(lián)合術(shù)中ERCP手術(shù)，總結(jié)該治療方式有如下優(yōu)點(diǎn)。（1）提高結(jié)石清除率，加速患者康復(fù)。本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用等指標(biāo)雖然無(wú)明顯差異，但A組患者因一體化手術(shù)平臺(tái)有C臂機(jī)的存在，可以行X線透視下取石，避免了結(jié)石殘留的可能，所有患者結(jié)石全部清除。B組有1例患者LC術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，再次行ERCP，增加了患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。并且A組在術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間方面明顯短于B組，說(shuō)明LC聯(lián)合術(shù)中ERCP能促使患者術(shù)后早期快速康復(fù)，這與Elgeidie等[12]報(bào)道結(jié)果相一致。（2）改善就醫(yī)體驗(yàn)。B組患者在行ERCP期間只常規(guī)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，很多患者惡心、嘔吐感明顯。而A組患者在一體化手術(shù)平臺(tái)全麻狀態(tài)下，大大改善了患者惡心、嘔吐等不適感。（3）減少手術(shù)并發(fā)癥。本研究中B組發(fā)生膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發(fā)癥共有9例，而A組僅發(fā)生高淀粉酶血癥1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異。國(guó)外學(xué)者M(jìn)arch等[13]也報(bào)道術(shù)中ERCP相較ERCP+LC兩步法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。這與A組患者導(dǎo)絲由膽囊管順行進(jìn)入膽總管后至十二指腸腔，從而直接避免了導(dǎo)絲誤入胰管相關(guān)。且B組患者往往行Oddi括約肌切開，而A組患者一般僅行簡(jiǎn)單的球囊擴(kuò)張，保護(hù)了Oddi括約肌防止腸液反流的功能。（4）提高治療效率。有完善的一體化手術(shù)平臺(tái)硬件條件的同時(shí)，還需要良好的“軟件”配套，即需要具備相應(yīng)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，我單位目前擁有1支由7名同時(shí)熟練掌握ERCP和腹腔鏡操作技能的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，且每年培養(yǎng)至少1名ERCP醫(yī)師，對(duì)比大部分醫(yī)院ERCP取石，常由消化內(nèi)科醫(yī)師操作，避免了科室之間溝通等待的時(shí)間，大大縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間。

但目前一體化手術(shù)平臺(tái)行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP術(shù)仍有部分局限性，具體如下。（1）術(shù)中ERCP對(duì)于膽總管內(nèi)的小結(jié)石治療效果較好。因很多患者病史較久，膽總管結(jié)石長(zhǎng)徑較大，且數(shù)量較多，特別是對(duì)于結(jié)石最大徑＞2 cm、數(shù)目＞5顆的患者，行LC聯(lián)合術(shù)中ERCP會(huì)導(dǎo)致取石失敗，且有結(jié)石殘留的可能。（2）內(nèi)鏡操作水平要求較高。胡益挺等[14]報(bào)道，因患者為平臥位，相較常規(guī)的俯臥位十二指腸鏡操作更加困難，操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常需要高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作。（3）術(shù)中ERCP之前要做好膽囊預(yù)切除。ERCP術(shù)后重新建立腹腔鏡氣腹時(shí)，常常發(fā)現(xiàn)胃及腸道鼓氣明顯，影響手術(shù)視野，這要求行ERCP之前就需充分游離膽囊三角，以及術(shù)中ERCP結(jié)束后需吸凈腸道氣體，以便之后順利切除膽囊。

綜上所述，在一體化手術(shù)平臺(tái)開展LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，效果較好，取石成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的社會(huì)效益，值得進(jìn)一步推廣。但目前因一體化手術(shù)平臺(tái)的特殊性，需結(jié)合患者自身?xiàng)l件，再合理選擇治療方案。另外，本研究為單中心，例數(shù)較少，開展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效如結(jié)石復(fù)發(fā)率仍需進(jìn)一步的隨訪。