華利敏

（杭州市富陽區(qū)第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 浙江 杭州 311404）

項(xiàng)目管理已經(jīng)在醫(yī)療管理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，作為項(xiàng)目管理者的績效考核目標(biāo)，是基于有限資源總量下，充分協(xié)調(diào)人力、物力等各種資源，結(jié)合系統(tǒng)化觀點(diǎn)、方法與理論，從而高效完成既定項(xiàng)目任務(wù)，是一種計(jì)劃管理理論與管理方法相結(jié)合的新興學(xué)科[1]。壓力性損傷是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為表皮完整或開放性潰瘍。壓力性損傷是一個(gè)世界性難題，其中醫(yī)院獲得性壓力性損傷好發(fā)于長期臥床、營養(yǎng)不良、高齡以及兒童群體，主要以住院期間獲得的壓力性損傷為主，并以皮膚或潛在皮下軟組織局部因壓力應(yīng)力所致的損傷[2]，屬于慢性傷口最常見類型[3]，亦是臨床護(hù)理重要關(guān)注點(diǎn)。為更好的減輕長期住院營養(yǎng)不良患者壓力損傷發(fā)生率及影響，本研究選取2019 年5 月—2021 年2 月本院收治的長期住院營養(yǎng)不良患者80例，主要探討項(xiàng)目管理的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年2 月杭州市富陽區(qū)第二人民醫(yī)院收治的長期住院營養(yǎng)不良患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)住院時(shí)間超過30 d；②體重指數(shù)在22 kg/m2內(nèi)；③年齡超過70 歲；④精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染；②各種原因所致休克；③壓力性損傷發(fā)生；④生命體征不平穩(wěn)、無法自主進(jìn)食；⑤躁動(dòng)、精神疾病者等。依據(jù)干預(yù)方式的不同隨機(jī)分為兩組，各40例。觀察組：男24例，女16例，年齡（78.9±2.7）歲，住院時(shí)間31～60 d，平均（45.6±0.6）d；對照組：男23例，女17例，年齡（77.0±2.8）歲，住院時(shí)間31～60 d，平均（44.5±0.6）d，兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

營養(yǎng)支持干預(yù)上均由專職營養(yǎng)師根據(jù)患者病情進(jìn)行專業(yè)營養(yǎng)支持治療指導(dǎo)。對照組行常規(guī)護(hù)理，從分析壓力性損傷發(fā)生的高危因素入手，進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評估，做好相應(yīng)預(yù)防和健康教育；觀察組實(shí)施本研究項(xiàng)目管理，包括分析并檢索文獻(xiàn)證據(jù)、成立營養(yǎng)管理組、明確職責(zé)、開展培訓(xùn)、制定方案與管理制度、營養(yǎng)管控及后續(xù)跟蹤管理等7 大步驟。具體為：先成立項(xiàng)目管理小組，制定相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立組長1 名、副組長2 名，其余科室護(hù)理骨干為組員，明確項(xiàng)目管理小組成員的工作內(nèi)容及工作職責(zé)，制定壓力性損傷預(yù)防管理和預(yù)防護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制計(jì)劃、應(yīng)急處理流程等，對相應(yīng)的流程、標(biāo)準(zhǔn)、壓力性損傷預(yù)防護(hù)理等及時(shí)進(jìn)行組織培訓(xùn)，要求小組人員全部掌握并實(shí)施，對重點(diǎn)個(gè)案進(jìn)行分析，及時(shí)進(jìn)行工作總結(jié)，并鼓勵(lì)組員積極參與針對壓力性損傷的干預(yù)的應(yīng)對，一旦出現(xiàn)壓力性損傷者，則及時(shí)行護(hù)理小組會診處理。加強(qiáng)對高?；颊咂つw情況的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚溫度、濕度的異常，確保局部皮膚的清潔且有適當(dāng)濕度。針對壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理，對于高危患者可在其床頭粘貼預(yù)警標(biāo)識，主要保持患者床單的干凈、整潔與平整，定時(shí)應(yīng)用37 ℃弱酸性清洗液對皮膚進(jìn)行清洗，確保皮膚尤其是壓力性損傷易發(fā)部位的干凈與清爽，對患者做好定時(shí)翻身，同時(shí)評估患者皮膚狀況，盡量做到每間隔2 h 翻身1 次，對于壓力損傷評分較高者則進(jìn)一步縮短翻身時(shí)間，翻身操作過程中應(yīng)避免拖拽患者，盡量減少及避免摩擦力與剪切力導(dǎo)致的皮膚損傷，并主動(dòng)或被動(dòng)的讓患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)規(guī)范工作制度和護(hù)理流程，嚴(yán)格交接班。加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，做好營養(yǎng)狀況的評估，針對合并營養(yǎng)不良者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，做好營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，并注意加強(qiáng)對患者及其家屬的相關(guān)健康宣教，告知營養(yǎng)不良對壓力性損傷的不利影響，提高患者家庭支持度。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1 個(gè)月，比較兩組干預(yù)后1 個(gè)月血清營養(yǎng)蛋白水平；比較干預(yù)過程中兩組熱量攝入量變化情況；比較干預(yù)過程中兩組壓力性損傷并發(fā)癥。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

營養(yǎng)指標(biāo)主要檢測[4]：轉(zhuǎn)鐵蛋白（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，成年人正常值2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，成年人正常值280～360 g/L）、白蛋白（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，成年人正常值35～50 g/L）；熱量攝入量以每日攝入食物熱量為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）比較，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后1 個(gè)月血清營養(yǎng)蛋白水平比較

干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后1 個(gè)月血清營養(yǎng)蛋白水平比較（,g/L）

表1 兩組患者干預(yù)后1 個(gè)月血清營養(yǎng)蛋白水平比較（,g/L）

2.2 干預(yù)過程中兩組患者熱量攝入量比較

干預(yù)前兩組患者熱量攝入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后1 周及干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組熱量攝入量水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)過程中兩組患者熱量攝入量比較[,kJ/（kg·d）]

表2 干預(yù)過程中兩組患者熱量攝入量比較[,kJ/（kg·d）]

2.3 兩組患者壓力性損傷并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)骶尾部壓力性損傷、關(guān)節(jié)突出部位壓力性損傷、墜積性肺炎的總比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組壓力性損傷并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

壓力性損傷發(fā)病率高、病程發(fā)展迅速、難治愈、易復(fù)發(fā)，是長期臥床患者常見的皮膚問題。同時(shí)，壓力損傷也是護(hù)理質(zhì)量的重要評價(jià)指標(biāo)之一[5]。老年?duì)I養(yǎng)不良患者，是發(fā)生壓力性損傷的高危人群，多因壓力及摩擦力所致皮下軟組織損傷所致，不利于老年患者機(jī)體功能恢復(fù)，甚至引發(fā)嚴(yán)重感染而導(dǎo)致患者死亡[6]。針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理是目前臨床護(hù)理的重點(diǎn)與難度[7]。壓力性損傷預(yù)防包括對壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)患者識別及根據(jù)患者情況及早采取不同的預(yù)防措施[8]。針對老年長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷預(yù)防的項(xiàng)目管理，需結(jié)合責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能、評估能力、工作能力等多方面因素進(jìn)行綜合干預(yù)，做好壓力性損傷的第一道防線[9]。

針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防與干預(yù)上，本研究對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組行本研究項(xiàng)目管理，比較兩組干預(yù)后1 個(gè)月血清營養(yǎng)蛋白水平變化發(fā)現(xiàn)，觀察組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。證明針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防，實(shí)施項(xiàng)目管理，能有效的提高患者血清蛋白水平，改善能量功能[10]。另外比較干預(yù)過程中兩組熱量攝入量情況發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1 周及干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組熱量攝入量水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。說明針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防上實(shí)施項(xiàng)目管理護(hù)理，可有效確?；颊吣芰繑z入，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)不良，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[11]。最后比較兩組壓力性損傷并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)骶尾部壓力性損傷、關(guān)節(jié)突出部位壓力性損傷、墜積性肺炎的總比例顯著低于對照組（P＜0.05）。證實(shí)針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防，使用項(xiàng)目管理，其對減少住院期間壓力性損傷相關(guān)并發(fā)癥有積極意義[12]。

壓力性損傷以皮膚/皮下組織局部損傷為主，往往其皮膚表皮完整或存在范圍開放性潰瘍，并可伴有顯著疼痛，發(fā)生部位則以骨突、相關(guān)器械壓迫部位等多見，受到局部微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、組織灌注、全身營養(yǎng)情況等多種因素影響。護(hù)士被認(rèn)為是壓力性損傷防護(hù)的第一道亦是最重要的一道防線。然而目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未設(shè)定統(tǒng)一的壓力性損傷防治策略，導(dǎo)致臨床護(hù)理上針對壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理存在較大誤區(qū)。責(zé)任護(hù)士作為預(yù)防和管理壓力性損傷最直接醫(yī)務(wù)人員，其專業(yè)技能、實(shí)踐能力及工作態(tài)度等均對壓力性損傷的預(yù)防與管理造成一定影響[13-14]。針對責(zé)任護(hù)士的技能培訓(xùn)，有效改善患者營養(yǎng)狀況，能顯著減少壓力性損傷發(fā)生率、改善患者預(yù)后。項(xiàng)目管理主要是指通過制定詳細(xì)的目標(biāo)并實(shí)施的一項(xiàng)管理措施。針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷結(jié)合項(xiàng)目管理理論管理，制定切實(shí)可行的項(xiàng)目流程與預(yù)案，多學(xué)科調(diào)研、現(xiàn)場督導(dǎo)、專業(yè)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)考核等多種方式，從而更好的提高老年長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防價(jià)值，對減少壓力性損傷發(fā)生，改善患者預(yù)后有重要意義[15-18]。

綜上所述，針對長期住院營養(yǎng)不良患者壓力性損傷的預(yù)防上實(shí)施項(xiàng)目管理護(hù)理，可提高其預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的遵醫(yī)行為，有效的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少壓力性損傷所致并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高滿意度。