劉 輝

（天津市胸科醫(yī)院麻醉科 天津 300222）

超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是肺部、胸部疾病診斷、評(píng)估療效、復(fù)查的常用方法，特別在肺部及胸部良惡性病灶的診斷中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。其創(chuàng)傷小，取材精準(zhǔn)，經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)檢查后能明確診斷，達(dá)到微創(chuàng)、高效、精準(zhǔn)的診斷作用[1]。但EBUS-TBNA 操作需經(jīng)氣道進(jìn)入肺組織內(nèi)，患者容易引發(fā)咽喉部反應(yīng)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，影響操作進(jìn)行，甚至影響取材及診斷效果[2]。目前，臨床多于全身麻醉下行EBUS-TBNA 術(shù)常規(guī)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全麻中患者易發(fā)生低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩，且蘇醒期嗆咳不適發(fā)生率較高[3-4]。艾司氯胺酮起效更快，持續(xù)時(shí)間也較短，不抑制呼吸且輕度興奮循環(huán)的特點(diǎn)，安全性與可控性高。本文對(duì)艾司氯胺酮靜脈麻醉下行EBUS-TBNA 的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月—2020 年12 月在我院行EBUS-TBNA的114例患者隨機(jī)分為兩組，各57例。觀察組男31例，女26例，年齡34～78 歲，平均年齡（54.8±11.2）歲；對(duì)照組男30例，女27例，年齡35～80 歲，平均年齡（55.2±11.5）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)CT 或MRI檢查確診為縱隔及肺門(mén)占位性病變，需進(jìn)一步行EBUSTBNA 檢查明確診斷，近7 d 內(nèi)未使用過(guò)全麻藥物，ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、麻醉藥物過(guò)敏等。

1.2 方法

兩組患者入室后，常規(guī)連接生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)，觀察組先給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg緩慢靜脈推注，對(duì)照組給予同等容量的0.9%氯化鈉溶液。隨后兩組患者均給予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 μg/kg；待肌松起效、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)給予SIMV 機(jī)械輔助通氣，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓在4.7～6.0 kPa。麻醉維持，觀察組靜脈泵注艾司氯胺酮0.3～0.5 μg/（kg·h），對(duì)照組給予0.9%氯化鈉溶液。同時(shí)兩組均泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚2.0～5.0 mg/（kg·h），根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)整麻醉用藥，深度維持在40～60。兩組麻醉平穩(wěn)后行EBUS-TBNA，先行纖支鏡檢查，清理氣道分泌物，而后在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。用TBNA 專(zhuān)用活檢穿刺針穿透氣道壁，進(jìn)入目標(biāo)病灶，獲得理想標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中心率（HR-hemorheology）、收縮壓（systolic pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、血氧飽和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）；統(tǒng)計(jì)取材滿意、未確診概率；統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。麻醉療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：纖支鏡進(jìn)鏡順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)咳嗽，無(wú)躁動(dòng)等不良反應(yīng)，順利完成取樣；良：纖支鏡進(jìn)鏡順利，術(shù)中術(shù)后可出現(xiàn)輕微咳嗽，無(wú)躁動(dòng)等不良反應(yīng)，順利完成取樣；中：纖支鏡進(jìn)鏡發(fā)生咳嗽與體動(dòng)，但尚能完成檢查，術(shù)后有咳嗽和躁動(dòng)等不良反應(yīng)，取樣質(zhì)量一般；差：進(jìn)鏡困難，發(fā)生劇烈咳嗽與體動(dòng)，術(shù)后咳嗽躁動(dòng)劇烈，無(wú)法完成檢查[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

麻醉后，觀察組患者麻醉優(yōu)良率96.49%顯著高于對(duì)照組的75.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較

麻醉后，觀察組患者術(shù)中HR、SBP、DBP、SpO2顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者取材效果比較

麻醉后，兩組患者取材滿意、取材不滿意、未確診率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者取材效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

麻醉后，觀察組患者術(shù)中劇烈咳嗽、體動(dòng)以及術(shù)后咽喉不適、咳嗽、譫妄等不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

2.5 兩組患者麻醉用藥量及蘇醒時(shí)間比較

觀察組患者瑞芬與丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組（約減少1/3 以上），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組蘇醒時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉用藥量及蘇醒時(shí)間比較（）

表5 兩組患者麻醉用藥量及蘇醒時(shí)間比較（）

3.討論

EBUS-TBNA 是重要的肺部及胸部疾病診斷技術(shù)，能精準(zhǔn)定位，獲得病理組織，明確病灶良惡性，且操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，近年來(lái)在臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛。EBUS-TBNA通過(guò)將纖支鏡置入支氣管及肺組織內(nèi)，并通過(guò)超聲延伸至腔外、縱隔內(nèi)，再釋放針吸活檢，取得縱隔內(nèi)淋巴結(jié)組織，經(jīng)病理組織學(xué)檢查可明確診斷，具有較高的診斷準(zhǔn)確性[7]。但EBUS-TBNA 屬于侵入性操作，對(duì)患者的咽喉部有明顯刺激，需要輔助麻醉。

臨床可供選擇的麻醉方式主要為局麻和全麻2 種。局麻的麻醉深度淺，患者在術(shù)中保持清醒，術(shù)中仍可發(fā)生咳嗽、體動(dòng)等不良反應(yīng)，患者的手術(shù)體驗(yàn)并不好，甚至部分患者因無(wú)法耐受而中斷手術(shù)[8]。靜脈麻醉是常用全麻類(lèi)型，能維持患者術(shù)中軀體舒適，明顯減輕操作過(guò)程中咽喉部的應(yīng)激性反應(yīng)，降低咽喉不適、咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于EBUS-TBNA 全面檢查病變，精準(zhǔn)獲得病理組織，提高診斷效果[9]。由于EBUS-TBNA 操作時(shí)需先對(duì)病灶及周?chē)M織超聲顯像，才能提供清晰的病灶信息，但這對(duì)氣道刺激較大，需要維持一定的麻醉深度及麻醉時(shí)間，才能確保手術(shù)的順利進(jìn)行。如行吸入性麻醉，麻醉深度波動(dòng)較大，不易控制，術(shù)中頻繁吸引氣道分泌物，可誘發(fā)咳嗽、體動(dòng)等不良反應(yīng)，影響病灶定位及穿刺，甚至導(dǎo)致穿刺失敗。而靜脈麻醉避免了吸入麻醉的缺點(diǎn)，對(duì)麻醉深度的控制好，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉及手術(shù)的療效及安全性，保障手術(shù)的順利完成，提升診斷率。

本文結(jié)果顯示：觀察組患者麻醉優(yōu)良率96.49%顯著高于對(duì)照組的75.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中HR、SBP、DBP、SpO2顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組取材滿意、取材不滿意、未確診率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中劇烈咳嗽、體動(dòng)以及術(shù)后咽喉不適、咳嗽、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，靜脈麻醉下行EBUS-TBNA 的應(yīng)用價(jià)值確切，整體麻醉效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，取材滿意率高，值得臨床應(yīng)用。