黃宇清，黃錢娥，朱紅果

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 廣州 511300）

血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，亦是終末期腎病患者維持生命的重要治療方式。既往臨床經(jīng)驗(yàn)表明，盡管HD 能有效延長部分患者的生命，但透析中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率依舊較高，嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量。透析中低血壓（IDH）是血液透析中常見的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可至昏迷甚至死亡[1]?；颊咴贖D 間期受多種因素影響，導(dǎo)致體重實(shí)際增長量超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范所建議的5%，致使在透析時(shí)為達(dá)到干體重脫水目標(biāo)，而設(shè)定較高的超濾量，從而易發(fā)IDH 并發(fā)癥[2]。有研究認(rèn)為，超濾曲線和鈉曲線結(jié)合使用三階梯下降模式能有效預(yù)防IDH 的發(fā)生，有利于患者達(dá)到超濾目標(biāo)，提升HD 治療效果?；诖?，本研究選取2020 年7 月—2021 年6 月本院收治的80例行血液透析的腎病開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年6月本院收治的行血液透析的腎病患者80例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組男21例，女19例，年齡26～71 歲，透析時(shí)間2～11 年；觀察組男19例，女21例，年齡24～72 歲，透析時(shí)間1～9 年。兩組基本資料對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病患者；②經(jīng)血透達(dá)到干體重；③近6 個(gè)月無貧血及心肺功能障礙；④均知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個(gè)月存在中度貧血；②透析時(shí)間不足6 個(gè)月；③急性腎功能衰竭者；④依從性差或有出血傾向者。

1.2 方法

兩組患者均使用Fresenius 4008S 型血透機(jī)行規(guī)律性血液透析治療，每次4 h。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)透析，超濾率恒定，鈉濃度恒定。觀察組應(yīng)用超濾模式透析，選擇水平三階梯下降曲線模式，鈉濃度及超濾量均從高到低分三個(gè)階梯完成透析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組并發(fā)癥、血壓值及低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)比較。應(yīng)用電子血壓計(jì)，于透析前后分別測(cè)量兩組患者血壓值，記錄兩組癥狀性低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)（包括肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭暈頭痛、虛脫心悸等）情況。

（2）兩組實(shí)際超濾量及透析充分性對(duì)比。于上機(jī)后至下機(jī)前記錄患者體重并計(jì)算實(shí)際超濾量，實(shí)際超濾量=透析前體重-透析后體重。于上機(jī)后至下機(jī)前檢查患者血尿素指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥、血壓值及低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)對(duì)比

透析后觀察組透析后血壓值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組低血壓發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05）。觀察組低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生情況均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 并發(fā)癥、血壓值及低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)

表1 （續(xù)）

2.2 兩組實(shí)際超濾量及透析充分性對(duì)比

觀察組實(shí)際超濾量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。透析前兩組血尿素水平對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），透析后兩組血尿素水平相較透析前均有所降低，但透析后觀察組與對(duì)照組對(duì)比無顯著差異，見表2。

表2 兩組實(shí)際超濾量及透析充分性對(duì)比（）

表2 兩組實(shí)際超濾量及透析充分性對(duì)比（）

注：與透析前相比，*P ＜0.05。

3.討論

IDH 的誘發(fā)因素較多，主要有：容量相關(guān)性因素——包括超濾速度過快、干體重設(shè)定過低、透析液鈉濃度偏低等[3]。此外，透析前血尿素氮水平過高，血透迅速、大量清除體內(nèi)尿素氮，亦會(huì)引起血漿晶體滲透壓下降，減少血管再灌注[4]。血管收縮功能障礙——對(duì)外周血管阻力改變較敏感，易誘發(fā)低血壓，特別是在低血容量的情況下，影響因素包括透析液溫度較高、透析前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血等。心臟因素——心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心肌梗死等。IDH 的發(fā)生不僅能引起各種不適并發(fā)癥，還能因此降低患者對(duì)透析的耐受性，降低透析充分性，影響治療效果。醫(yī)療研究人員一直在探尋能有效改善這一臨床狀況的方法，據(jù)報(bào)道超濾模式可有效降低IDH 的發(fā)生[5-6]。

本文結(jié)果顯示，透析后兩組血壓值均有所降低，但觀察組透析后血壓值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組低血壓發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05）。觀察組低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生情況均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，兩種模式進(jìn)行透析均會(huì)引起血壓的降低，但應(yīng)用超濾模式血壓降低幅度顯著小于對(duì)照組，即超濾模式能有效改善患者透析中血壓降低情況，減少癥狀性低血壓的發(fā)生，并且低血壓相關(guān)臨床癥狀得以有效減輕。究其原因，有效循環(huán)血容量的減少，是引發(fā)低血壓發(fā)生的關(guān)鍵原因。透析過程中，隨著血容量的減少，根據(jù)組織水腫情況及血管滲透壓情況，會(huì)導(dǎo)致一定程度的組織間隙水分子向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，即血管再充盈。隨著透析的進(jìn)行，血液中的鈉等小分子晶體濃度逐漸降低，導(dǎo)致晶體滲透壓降低，若超濾率高于血管再充盈率，則會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。而使用超濾三階梯下降模式，于透析開始時(shí)提高透析液鈉濃度，以提高晶體滲透壓，從而緩解血漿滲透壓的迅速降低，使水分子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，補(bǔ)充細(xì)胞外液，以支持血管血漿再充盈，維持有效循環(huán)血容量，或防止其迅速減少，從而減少低血壓的發(fā)生，進(jìn)一步減輕低血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組實(shí)際超濾量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。透析后兩組血尿素水平相較透析前均有所降低，但透析后觀察組與對(duì)照組對(duì)比無顯著差異。結(jié)果表明，超濾模式能有效提高患者透析耐受度，能夠在不影響超濾目標(biāo)的前提下保證透析充分性。這是因?yàn)椋瑸V模式采取先高后低的超濾率下降曲線，隨不斷變化的血漿充盈率分階段調(diào)整超濾率，可有效防止有效循環(huán)血容量急速下降，減少了患者在透析過程中發(fā)生頭暈頭痛、惡心嘔吐、虛脫心悸等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了患者對(duì)透析的耐受程度。在含氮產(chǎn)物中的占比最高的就即是尿素，亦是腎病患者小分子毒物中的代表物質(zhì)，透析對(duì)尿素的清除程度代表著透析充分性程度，結(jié)果中透析后所有患者的尿素水平均明顯降低，說明了兩種模式均有顯著的透析充分性。而透析后同期對(duì)比中兩種模式的尿素含量沒有差異，進(jìn)一步說明超濾模式并不影響透析的充分性。

綜上所述，超濾模式透析能有利于維持血壓穩(wěn)定，能有效減少透析中低血壓的發(fā)生，降低血壓相關(guān)并發(fā)癥，提高透析超濾量并達(dá)到充分透析效果，對(duì)于行血液透析的腎病患者在臨床上有一定參考價(jià)值。