黃宇清,黃錢娥,朱紅果
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 廣州 511300)
血液透析(HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一,亦是終末期腎病患者維持生命的重要治療方式。既往臨床經(jīng)驗表明,盡管HD 能有效延長部分患者的生命,但透析中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率依舊較高,嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量。透析中低血壓(IDH)是血液透析中常見的急性并發(fā)癥,嚴(yán)重者可至昏迷甚至死亡[1]?;颊咴贖D 間期受多種因素影響,導(dǎo)致體重實際增長量超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范所建議的5%,致使在透析時為達(dá)到干體重脫水目標(biāo),而設(shè)定較高的超濾量,從而易發(fā)IDH 并發(fā)癥[2]。有研究認(rèn)為,超濾曲線和鈉曲線結(jié)合使用三階梯下降模式能有效預(yù)防IDH 的發(fā)生,有利于患者達(dá)到超濾目標(biāo),提升HD 治療效果?;诖耍狙芯窟x取2020 年7 月—2021 年6 月本院收治的80例行血液透析的腎病開展研究,現(xiàn)報道如下。
選取2020年7月—2021年6月本院收治的行血液透析的腎病患者80例,按照隨機數(shù)表法分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組男21例,女19例,年齡26~71 歲,透析時間2~11 年;觀察組男19例,女21例,年齡24~72 歲,透析時間1~9 年。兩組基本資料對比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①終末期腎病患者;②經(jīng)血透達(dá)到干體重;③近6 個月無貧血及心肺功能障礙;④均知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①近6 個月存在中度貧血;②透析時間不足6 個月;③急性腎功能衰竭者;④依從性差或有出血傾向者。
兩組患者均使用Fresenius 4008S 型血透機行規(guī)律性血液透析治療,每次4 h。對照組應(yīng)用常規(guī)透析,超濾率恒定,鈉濃度恒定。觀察組應(yīng)用超濾模式透析,選擇水平三階梯下降曲線模式,鈉濃度及超濾量均從高到低分三個階梯完成透析。
(1)兩組并發(fā)癥、血壓值及低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)比較。應(yīng)用電子血壓計,于透析前后分別測量兩組患者血壓值,記錄兩組癥狀性低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)(包括肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭暈頭痛、虛脫心悸等)情況。
(2)兩組實際超濾量及透析充分性對比。于上機后至下機前記錄患者體重并計算實際超濾量,實際超濾量=透析前體重-透析后體重。于上機后至下機前檢查患者血尿素指標(biāo)水平。
應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率[n(%)]表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
透析后觀察組透析后血壓值顯著高于對照組(P<0.05)。對照組低血壓發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。觀察組低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生情況均低于對照組(P<0.05),見表1。
表1 并發(fā)癥、血壓值及低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)
表1 (續(xù))
觀察組實際超濾量顯著高于對照組(P<0.05)。透析前兩組血尿素水平對比無顯著差異(P>0.05),透析后兩組血尿素水平相較透析前均有所降低,但透析后觀察組與對照組對比無顯著差異,見表2。
表2 兩組實際超濾量及透析充分性對比()
表2 兩組實際超濾量及透析充分性對比()
注:與透析前相比,*P <0.05。
IDH 的誘發(fā)因素較多,主要有:容量相關(guān)性因素——包括超濾速度過快、干體重設(shè)定過低、透析液鈉濃度偏低等[3]。此外,透析前血尿素氮水平過高,血透迅速、大量清除體內(nèi)尿素氮,亦會引起血漿晶體滲透壓下降,減少血管再灌注[4]。血管收縮功能障礙——對外周血管阻力改變較敏感,易誘發(fā)低血壓,特別是在低血容量的情況下,影響因素包括透析液溫度較高、透析前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血等。心臟因素——心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心肌梗死等。IDH 的發(fā)生不僅能引起各種不適并發(fā)癥,還能因此降低患者對透析的耐受性,降低透析充分性,影響治療效果。醫(yī)療研究人員一直在探尋能有效改善這一臨床狀況的方法,據(jù)報道超濾模式可有效降低IDH 的發(fā)生[5-6]。
本文結(jié)果顯示,透析后兩組血壓值均有所降低,但觀察組透析后血壓值顯著高于對照組(P<0.05)。對照組低血壓發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。觀察組低血壓相關(guān)臨床表現(xiàn)的發(fā)生情況均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明,兩種模式進(jìn)行透析均會引起血壓的降低,但應(yīng)用超濾模式血壓降低幅度顯著小于對照組,即超濾模式能有效改善患者透析中血壓降低情況,減少癥狀性低血壓的發(fā)生,并且低血壓相關(guān)臨床癥狀得以有效減輕。究其原因,有效循環(huán)血容量的減少,是引發(fā)低血壓發(fā)生的關(guān)鍵原因。透析過程中,隨著血容量的減少,根據(jù)組織水腫情況及血管滲透壓情況,會導(dǎo)致一定程度的組織間隙水分子向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,即血管再充盈。隨著透析的進(jìn)行,血液中的鈉等小分子晶體濃度逐漸降低,導(dǎo)致晶體滲透壓降低,若超濾率高于血管再充盈率,則會導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。而使用超濾三階梯下降模式,于透析開始時提高透析液鈉濃度,以提高晶體滲透壓,從而緩解血漿滲透壓的迅速降低,使水分子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,補充細(xì)胞外液,以支持血管血漿再充盈,維持有效循環(huán)血容量,或防止其迅速減少,從而減少低血壓的發(fā)生,進(jìn)一步減輕低血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組實際超濾量顯著高于對照組(P<0.05)。透析后兩組血尿素水平相較透析前均有所降低,但透析后觀察組與對照組對比無顯著差異。結(jié)果表明,超濾模式能有效提高患者透析耐受度,能夠在不影響超濾目標(biāo)的前提下保證透析充分性。這是因為,超濾模式采取先高后低的超濾率下降曲線,隨不斷變化的血漿充盈率分階段調(diào)整超濾率,可有效防止有效循環(huán)血容量急速下降,減少了患者在透析過程中發(fā)生頭暈頭痛、惡心嘔吐、虛脫心悸等并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高了患者對透析的耐受程度。在含氮產(chǎn)物中的占比最高的就即是尿素,亦是腎病患者小分子毒物中的代表物質(zhì),透析對尿素的清除程度代表著透析充分性程度,結(jié)果中透析后所有患者的尿素水平均明顯降低,說明了兩種模式均有顯著的透析充分性。而透析后同期對比中兩種模式的尿素含量沒有差異,進(jìn)一步說明超濾模式并不影響透析的充分性。
綜上所述,超濾模式透析能有利于維持血壓穩(wěn)定,能有效減少透析中低血壓的發(fā)生,降低血壓相關(guān)并發(fā)癥,提高透析超濾量并達(dá)到充分透析效果,對于行血液透析的腎病患者在臨床上有一定參考價值。