張 艷

（廣東省婦幼保健院內(nèi)科 廣東 廣州 511400）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）作為妊娠過程中所特發(fā)的一類肝臟并發(fā)癥，其在妊娠中晚期發(fā)病率較高，患者主要表現(xiàn)為膽汁酸水平升高、皮膚瘙癢、膽紅素水平升高以及黃疸等，同時(shí)伴有輕度的肝功能損害，ICP 若不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，將容易引起諸多不良妊娠結(jié)局，常見的如死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息等等。迄今為止，關(guān)于ICP 的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，根據(jù)現(xiàn)有的研究顯示，該病癥的發(fā)生主要與環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能受損等有關(guān)[1]。本文就妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的危險(xiǎn)因素展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廣東省婦幼保健院內(nèi)科2020 年1 月—12 月收治的60例ICP 孕婦作為試驗(yàn)組，選擇同期60例非ICP 孕婦作為參照組。其中試驗(yàn)組參照2015 版的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》中關(guān)于ICP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸，臨床診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，出現(xiàn)肝功能異常，尤其是谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）、血清總膽汁酸（TBA）升高；妊娠終止后上述生化指標(biāo)恢復(fù)正常[2]。兩組孕婦均對(duì)本次研究知情，表示愿意配合本調(diào)查。排除人工受孕、多胎妊娠、心肺腎等伴有重要臟器損傷等病例。

1.2 方法

對(duì)兩組孕婦的一般資料進(jìn)行收集并回顧性分析，其中內(nèi)容涵蓋了平均年齡、BMI、產(chǎn)次、是否伴有家族史或者ICP 病史、是否合并乙肝或者其他肝膽疾病、是否合并糖尿病、高血壓、是否多胎妊娠，對(duì)這些因素與ICP發(fā)生的關(guān)系展開探討。干預(yù)體重指數(shù)（BMI）的正常范圍為18.5～24.0 kg/m2，當(dāng)BMI 為24～28 kg/m2時(shí)判定為超重，將BMI ＞28.0/m2判定為肥胖。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）單因素分析。內(nèi)容包含產(chǎn)次、是否伴有家族史或者ICP 病史、是否合并乙肝或者其他肝膽疾病、是否合并糖尿病、高血壓、是否多胎妊娠等等。（2）測(cè)定并對(duì)比兩組患者的TBA 與ALT 水平。測(cè)定方法如下：抽取兩組孕婦外周靜脈血5 mL，借助我院的全自動(dòng)生化分析儀及其相關(guān)試劑，測(cè)定TBA、ALT 的水平，測(cè)定方法為采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。（3）采用Logistic回歸分析ICP 發(fā)病的多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸分析法分析ICP 發(fā)病的多因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

試驗(yàn)組與參照組孕婦在平均年齡、BMI、產(chǎn)次方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是試驗(yàn)組孕婦與參照組孕婦在伴有家族史或者ICP 病史、合并乙肝或其他肝膽疾病、合并糖尿病、合并高血壓、多胎妊娠因素方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組孕婦TBA、ALT 的水平比較

試驗(yàn)組孕婦TBA、ALT 的水平均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦TBA、ALT 的水平比較（）

表2 兩組孕婦TBA、ALT 的水平比較（）

2.2 ICP 發(fā)病多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：合并糖尿病、合并高血壓、多胎妊娠、TBA 處于較高水平是ICP 的發(fā)病的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 ICP 發(fā)病多因素Logistic 回歸分析

3.討論

ICP 作為一類常見的妊娠并發(fā)癥，其好發(fā)于妊娠中晚期。ICP 孕婦的主要臨床癥狀為皮膚瘙癢，黃疸，病情嚴(yán)重時(shí)孕婦可能同時(shí)伴有肝功能異常。ICP 不僅會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生影響，更重要的是會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，甚至死胎等等，從而提高了不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此當(dāng)前臨床上越來越多重視ICP 危險(xiǎn)因素的研究。ICP 的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料顯示，該病癥存在明顯的地域差異、種族差異、生活飲食習(xí)慣差異等等，當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)同ICP 的發(fā)病與內(nèi)分泌、遺傳因素、硒元素缺乏、免疫失常等因素有關(guān)[3]。

胡義蘋[4]通過研究發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病是ICP 發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素，在上文的研究中也得出了一致結(jié)論。其原因可能是孕婦合并糖尿病時(shí)不僅會(huì)對(duì)其凝血功能產(chǎn)生影響，增加了產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，另外合并糖尿病還會(huì)提高胎兒發(fā)生高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎肺成熟造成不良影響，增加了微血管病變發(fā)生率，降低胎盤的血流灌注。白月婷[5]通過研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期合并高血壓的孕婦其ICP 的發(fā)病率高于未合并高血壓的孕婦，認(rèn)為合并高血壓也是ICP 發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素，本文結(jié)果也得出這一結(jié)論。其原因可能是ICP 同妊娠期高血壓孕婦伴有外周血免疫球蛋白水平下降、淋巴細(xì)胞亞群改變、CD4+與CD8+的比值升高、淋巴細(xì)胞活性標(biāo)志物與血清單核-巨噬細(xì)胞標(biāo)志物增高、層黏蛋白增加、氮氧代謝物下降以及抗心磷脂抗體升高等變化相似，這2 種并發(fā)癥之間存在一定的關(guān)聯(lián)，并且在循環(huán)異常與吸收異常的情況下會(huì)導(dǎo)致高血壓小動(dòng)脈痙攣加重，從而導(dǎo)致膽汁淤積的情況加重。陶志云等[6]學(xué)者通過研究證實(shí)了多胎妊娠的孕婦其ICP 的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠，而本文發(fā)現(xiàn)多胎妊娠ICP 所占比例70%高于單胎孕婦ICP 所占比例1.67%，認(rèn)為多胎妊娠也是ICP 發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素。其原因可能是多胎妊娠的孕婦在性激素水平更高，其中雌孕激素部分代謝產(chǎn)后會(huì)對(duì)膽鹽輸出泵的運(yùn)轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生影響，引起膽汁酸大量蓄積，損傷肝臟。除此之外，本文還發(fā)現(xiàn)高TBA 水平也是ICP 發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楦逿BA 水平不但會(huì)對(duì)孕婦的凝血因子合成產(chǎn)生影響，其本身具有的細(xì)胞毒性還會(huì)對(duì)胎盤及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子起抑制作用，導(dǎo)致胎兒腸蠕動(dòng)增加，從而引發(fā)羊水污染、早產(chǎn)等不良結(jié)局。因此針對(duì)孕婦，在妊娠過程中如果伴有上述情況，需要及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，從而降低妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生率，針對(duì)已經(jīng)確診的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦，需要加強(qiáng)孕期的檢測(cè)與干預(yù)，及時(shí)采取有效的措施，從而降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，充分保護(hù)母嬰安全。

綜上所述，針對(duì)ICP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)積極采取有效的干預(yù)措施，從而減少對(duì)母嬰的威脅，改善妊娠結(jié)局。