李 娜，林鳳瓊

（東莞市第八人民醫(yī)院麻醉科 廣東 東莞 523326）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于肩關(guān)節(jié)疾病治療常用術(shù)式[1-2]，術(shù)中需要全身麻醉，但是部分患者全麻后呼吸循環(huán)抑制明顯且術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)[3-4]，因此臨床亟需尋找合適的復(fù)合麻醉方案改善麻醉效果。B 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯可將麻醉藥物定位作用到需阻滯神經(jīng)周圍，針對(duì)性較強(qiáng)且有研究表明臂叢神經(jīng)麻醉有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]，但是對(duì)于臂叢神經(jīng)麻醉復(fù)合全身麻醉未作進(jìn)一步探討，近年來(lái)筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)全身麻醉聯(lián)合B 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果良好，今為進(jìn)一步探討二者對(duì)患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年1 月我院100例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男27例，女23例，年齡21～58 歲，平均年齡（39.54±2.68）歲，患病到手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均（8.66±1.05）d；觀察組男26例，女24例，年齡20～57 歲，平均年齡（39.30±2.52）歲，患病到手術(shù)時(shí)間2～16 d，平均（8.71±1.04）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及麻醉并簽署知情同意書(shū)；②符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者且認(rèn)知正常；③首次接受相關(guān)手術(shù)且配合度較高患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有麻醉藥物過(guò)敏史患者；②合并嚴(yán)重骨折患者；③既往有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物服用史患者或合并其他麻醉禁忌證患者。

1.2 方法

兩組均給予術(shù)前常規(guī)禁食水并進(jìn)行心率及血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)照組依次給予以下藥物進(jìn)行全身麻醉，丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)，H20040079，10 mL:0.1 g）1.5 mg/kg靜脈注射。咪達(dá)唑侖（江蘇人福藥業(yè)，H20071096，2 mL:2 mg）0.05 mg/kg 靜脈注射。舒芬太尼（宜昌恩華藥業(yè)，H20065310，1 mL:50 μg）0.2 μg/kg 靜脈注射。肌松穩(wěn)定后連接麻醉工作站進(jìn)行正壓間歇通氣。將I:E 比設(shè)置為1:2，呼吸頻率設(shè)置為11 次/min，潮氣量設(shè)置范圍為7～9 mL/kg。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行B 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯。（1）麻醉醫(yī)師利用B 超（索諾星，20172230326）探頭確定第6 頸椎及胸鎖乳突肌水平位置并于探頭外側(cè)0.5 cm 以45°角進(jìn)行穿刺，予0.2%羅哌卡因10 mL 進(jìn)行頸叢阻滯注射。（2）在B 超引導(dǎo)下明確前中斜角肌之間的一串小圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)并予0.25%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)澹琀20050325，10 mL:75 mg）20 mL 進(jìn)行臂叢阻滯。（3）B 超下觀察藥物擴(kuò)散情況并輔助針頭退出皮外，止血按壓5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉效果、麻醉起效時(shí)間、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況：（1）術(shù)中患者面部表情痛苦且術(shù)后麻醉不良反應(yīng)嚴(yán)重為無(wú)效，術(shù)中患者表情舒展且術(shù)后不伴有不良反應(yīng)為顯效，術(shù)中出現(xiàn)輕微應(yīng)激反應(yīng)（心率、血壓小范圍波動(dòng)）為有效。（2）兩組麻醉后25 min 均采用針刺法檢測(cè)患者正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域疼痛情況，觀察患者面部表情評(píng)估疼痛與否，無(wú)疼痛表示完全阻滯。（3）麻醉20 min 后采用Bromage 改良法評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況，手指及上肢均無(wú)法活動(dòng)為阻滯良好即5 級(jí)，肘、腕不能屈為2～4 級(jí)，上肢及手指沉重為1 級(jí)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 200 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果及麻醉起效時(shí)間對(duì)比

麻醉后觀察組麻醉總有效率98.00%高于對(duì)照組的84.00%，麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果及麻醉起效時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組患者麻醉后神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比

麻醉后觀察組正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯率高于對(duì)照組，且觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯良好率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉后神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行加壓及沖洗等操作，可損傷患者局部組織，甚至造成疼痛，因此術(shù)中麻醉對(duì)于提高患者術(shù)中舒適度至關(guān)重要[7]，目前常用麻醉方式有全身麻醉及臂叢神經(jīng)阻滯，其中全身麻醉為保證麻醉效果藥物用量較大，術(shù)后患者出現(xiàn)蘇醒延遲情況較多，而B(niǎo) 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯可避免向中樞傳入損害性刺激，還可抑制外周及中樞敏化，羅成等研究表明其鎮(zhèn)痛效果良好[8-9]。

本文結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組麻醉總有效率98.00%高于對(duì)照組的84.00%，麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因一方面B 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯穿刺成功率較高且局部肌松效果較好，B 超下還可實(shí)時(shí)觀察藥物擴(kuò)散情況，避免液體外滲影響上呼吸道產(chǎn)生不良反應(yīng)[10]，另一方面全身麻醉聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯可加強(qiáng)麻醉效果，減輕患者疼痛感，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定從而提高療效。干預(yù)后觀察組正中神經(jīng)、肌神經(jīng)及皮神經(jīng)阻滯率高于對(duì)照組且觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯良好率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因一方面麻醉阻滯成功與否取決于臂叢神經(jīng)鞘充盈容量，B 超引導(dǎo)下穿刺針定位準(zhǔn)確，使得麻醉藥物擴(kuò)散后作用較快，相比于單純?nèi)砺樽韺?duì)于肩關(guān)節(jié)局部神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)阻滯更迅速[11]，針對(duì)性更強(qiáng)，另一方面羅哌卡因可將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行分離[12]，復(fù)合全身麻醉后對(duì)于肩關(guān)節(jié)周圍運(yùn)功及神經(jīng)阻滯效果更好。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合B 超引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉效果較好，起效較快且神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯效果良好。