蔣 坤，李澤民，賴(lài)禎平，劉芙蓉

（巴中市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川 巴中 636000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病嚴(yán)重類(lèi)型，是冠心病患者主要死因。目前STEMI 主要治療策略是恢復(fù)患者冠脈血流，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是目前公認(rèn)最安全、有效的開(kāi)通罪犯血管、恢復(fù)血流灌注的手段[1]。近年來(lái)隨PCI 技術(shù)治療廣泛開(kāi)展，STEMI 患者病死率顯著降低。而在急診PCI 術(shù)后約有30%患者出現(xiàn)冠脈“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，出現(xiàn)冠脈“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象的患者發(fā)生各種不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，包括惡性心律失常、心源性死亡等嚴(yán)重危害患者生命及預(yù)后，目前認(rèn)為冠脈“無(wú)復(fù)流”可能與血栓及斑塊碎片堵塞微血管引起心肌再灌注不良有關(guān)，冠狀動(dòng)脈以舒張期供血，那么STEMI 支架植入前相對(duì)較高舒張壓是改善心肌再灌注否更有利，從而減少無(wú)冠脈“無(wú)復(fù)流”發(fā)現(xiàn)目前較少研究，因此本研究著重探討急性ST 段抬高型心肌梗死患者支架植入前血壓水平對(duì)患者PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流影響，為STEMI患者在急診PCI 維持更優(yōu)血壓提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年1 月巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的175例接受PCI 的STEMI 患者，根據(jù)支架植入術(shù)前患者舒張壓水平分為＜75 mmHg（77例）和≥75 mmHg（98例）兩組，同時(shí)根據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定患者是否發(fā)生冠脈無(wú)復(fù)流。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組修訂的《2015 年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者于癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)行PCI；③無(wú)嚴(yán)重的夾層、血栓、痙攣、栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心瓣膜病、先天性心臟病等；②嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③病例資料不全，數(shù)據(jù)脫落等；④影響ST 段變化的其他因素，如束支傳導(dǎo)阻滯等。

表1 兩組急性ST 段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

1.2 方法

收集患者的一般資料、臨床特征、治療情況、生化指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、冠脈造影特征等。冠脈造影資料采用2 位以上的介入醫(yī)師讀取分析，根據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)急診支架后的冠脈血流灌注進(jìn)行評(píng)估，排除夾層、痙攣、血栓等，以TIMI 血流≤2 級(jí)為冠脈無(wú)復(fù)流，TIMI 血流3 級(jí)為正常血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者Killip 心功能、TIMI 血流、支架植入數(shù)、支架植入后擴(kuò)張、血管介入、血栓抽吸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在支架植入后無(wú)復(fù)流對(duì)比中，舒張血壓＜75 mmHg 組發(fā)生30例，舒張血壓≥75 mmHg組發(fā)生28例，兩組比較，舒張壓≥75 mmHg 組無(wú)復(fù)流發(fā)生增加，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者介入及血流情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

急性ST 段抬高心肌梗死是心血管急危重癥，及早恢復(fù)心肌灌注，開(kāi)通罪犯血管為主要策略，目前公認(rèn)首選急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）[3]。隨著急診PCI 的廣泛開(kāi)展，急性ST 段抬高心肌梗死的愈合明顯改善、病死率明顯降低。那么在目前急診PCI 標(biāo)準(zhǔn)化流程基礎(chǔ)上，如何降低PCI 過(guò)程中的并發(fā)癥尤為重要。既往研究表明在急診PCI術(shù)后約有30%患者出現(xiàn)了“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象（NRP），與本次研究相似，無(wú)復(fù)流發(fā)生增加患者病死率及影響遠(yuǎn)期預(yù)后，目前無(wú)復(fù)流病理生理機(jī)制尚未明確，可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷、缺血再灌注損傷、微血管功能異常、血小板聚集和微血栓形成等因素有關(guān)。在急診PCI 過(guò)程現(xiàn)有研究表明[4]替羅非班對(duì)急診介入治療中無(wú)復(fù)流的影響，有效且安全。同時(shí)研究表明聯(lián)合冠脈內(nèi)硝酸脂類(lèi)藥物更能減少主要不良心血管事件，改善左室射血分?jǐn)?shù)，而血栓抽吸在急診介入治療中存在爭(zhēng)議。既往分析表明與擇期支架置入，急診支架術(shù)植入策略并未增加NRP、死亡和心肌梗死的發(fā)生。Mirbolouk 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分中充血性心力竭、高血壓、年齡、糖尿病、血管疾病等均為NRP 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

那么我們討論在標(biāo)準(zhǔn)急診PCI 過(guò)程中，予以替羅非班及硝酸脂類(lèi)等藥物，標(biāo)準(zhǔn)操作流程下，是否急診支架植入前舒張壓相對(duì)較高能否降低NRP 的發(fā)生目前較少報(bào)告，冠狀動(dòng)脈主要以舒張期供血[6]，本文分析發(fā)現(xiàn)舒張壓＜75 mmHg 組，患者NRP 增加，而血壓相對(duì)更高，NRP相對(duì)較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能支架植入術(shù)前術(shù)者更放心及更多的血管內(nèi)予以硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用有相關(guān)。本研究局限性為回顧性研究，為非隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)事件數(shù)量相對(duì)較少，存在選擇研究對(duì)象偏移可能，同時(shí)術(shù)前硝酸類(lèi)等藥物未定量，進(jìn)一步大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究可能提供更多依據(jù)。

綜上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者支架植入前舒張期血壓水平相對(duì)較高可能減少PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生，但兩者之間未見(jiàn)有顯著關(guān)系。