何熹麗婭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 450000

隨著心血管疾病患病率的增高和心臟起搏器適應(yīng)證的拓寬，人工心臟起搏器植入術(shù)在臨床中開(kāi)展的越來(lái)越多，成為部分心血管疾病的重要治療手段，但是盡管植入器械在不斷更新改進(jìn)，術(shù)后仍然難免會(huì)出現(xiàn)電極脫位、囊袋感染等諸多并發(fā)癥，且患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床和肢體制動(dòng)，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生肩功能障礙，對(duì)患者日后肢體功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔1〕。早期康復(fù)護(hù)理是將護(hù)理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，其核心理念是指導(dǎo)患者盡快康復(fù)，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥，改善患者結(jié)局〔2〕。郭英〔3〕等在相關(guān)研究中提到，早期康復(fù)可提高起搏器植入術(shù)后的安全性，改善患者的功能障礙和生活質(zhì)量。本研究探討人工心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥、肩功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于我院進(jìn)行人工心臟起搏器植入術(shù)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)心臟起搏器植入術(shù)的適應(yīng)證〔4〕；②預(yù)計(jì)存活期限≥1年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)〔5-6〕：①機(jī)體狀況不良，無(wú)法配合康復(fù)鍛煉；②合并其他嚴(yán)重疾病；③既往有精神病史；有認(rèn)知、心理障礙；④術(shù)前有肢體活動(dòng)障礙。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，入選患者及家屬均簽署了研究知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡及疾病類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予人工心臟起搏器植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括加強(qiáng)病情觀察、防止出血、預(yù)防感染、減輕疼痛、術(shù)后患肢制動(dòng)、指導(dǎo)功能鍛煉、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)等。

1.2.2試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士長(zhǎng)組織在科室內(nèi)成立早期康復(fù)護(hù)理小組，待患者術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后即指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，開(kāi)始進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉。具體如下：(1)①術(shù)后6 h：患者取平臥位，由護(hù)士示范，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)的屈、伸運(yùn)動(dòng)，手掌伸指和握拳運(yùn)動(dòng)，每次練習(xí)5～10 min，每天練習(xí)3次。②術(shù)后第1天：家屬一手掌緊貼患者術(shù)側(cè)腋下及胸壁皮膚，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢伸臂、屈肘運(yùn)動(dòng)，每次練習(xí)5～10 min，每天練習(xí)3次。③術(shù)后第2天：家屬一手掌緊貼患者術(shù)側(cè)腋下及胸壁皮膚，患者取坐位，指導(dǎo)其握彈力球，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢伸臂、屈肘運(yùn)動(dòng)，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。④術(shù)后第3天：家屬一手掌緊貼患者術(shù)側(cè)腋下及胸壁皮膚，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈(幅度<30°)和后伸(幅度<15°)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)練習(xí)點(diǎn)頭動(dòng)作，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。⑤術(shù)后第4天：指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)上肢觸摸同側(cè)的耳朵和對(duì)側(cè)的肩膀，同時(shí)進(jìn)行點(diǎn)頭、搖頭練習(xí)，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。協(xié)助患者用術(shù)側(cè)洗臉、刷牙和進(jìn)食。⑥術(shù)后第5天：患者下床取站立位，術(shù)側(cè)上肢盡量緩慢后伸，禁忌大幅度擺動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行點(diǎn)頭、搖頭、聳肩動(dòng)作，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。⑦術(shù)后第6天：患者仍取站立位，指導(dǎo)患者以術(shù)側(cè)肩部為軸，將上肢旋前再旋后，禁忌快速旋動(dòng)，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。⑧術(shù)后第7天：繪制手指運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表，指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)上肢作手指爬墻運(yùn)動(dòng)，做梳頭練習(xí)，用患側(cè)手跨過(guò)頭頂去梳對(duì)側(cè)的頭發(fā)，直到可以觸摸到對(duì)側(cè)的耳朵，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。⑨術(shù)后1 w后：指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上臂做緩慢抬起動(dòng)作，抬起后以肩部為軸同時(shí)進(jìn)行輕微的旋轉(zhuǎn)，并根據(jù)患者的耐受力逐漸加大手臂的力量負(fù)荷，每次練習(xí)10～15 min，每天3次。⑩術(shù)后2 w后：患者術(shù)側(cè)可自由活動(dòng)，完成日常生活動(dòng)作，但應(yīng)避免提取重物和過(guò)度牽拉。在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉過(guò)程中，由責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)，觀察患者耐受情況，鍛煉以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，同時(shí)指導(dǎo)家屬每日對(duì)患者肩頸部、腋窩、鎖骨等部位的肌肉進(jìn)行輕輕按揉。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥：對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，包括肩功能障礙、電極移位、上肢靜脈血栓。②肩功能：選用蘇佳燦等在骨與關(guān)節(jié)損傷評(píng)分中制定的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表〔7〕，該量表包括4個(gè)維度，分別為關(guān)節(jié)疼痛(35分)、關(guān)節(jié)功能(30分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(25分)、關(guān)節(jié)解剖穩(wěn)定性(10分)，得分越高，提示肩功能越好。分別于患者入院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后發(fā)放量表。③生活質(zhì)量：選用美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所所制定的標(biāo)準(zhǔn)版 SF-36 健康調(diào)查量表(short form 36 questionnaire)〔8〕。該量表含8個(gè)維度36個(gè)條目，8個(gè)維度為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，每個(gè)維度得分范圍0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。分別于患者入院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后發(fā)放量表。護(hù)士用統(tǒng)一指導(dǎo)性語(yǔ)言解釋各量表?xiàng)l目，指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況客觀填寫(xiě)量表或回答問(wèn)題，每一量表填寫(xiě)或問(wèn)答時(shí)注意控制時(shí)間，兩組量表回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)證發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 兩組患者Neer評(píng)分對(duì)比

入院時(shí)兩組患者Neer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及總得分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者Neer評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組患者生活質(zhì)量

入院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量各維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量

3 討論

起搏器植入術(shù)是治療各種心律失常極為有效的手段。近年來(lái)，起搏器植入術(shù)在臨床中越來(lái)越多〔9〕。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，起搏器植入術(shù)中電極會(huì)對(duì)患者心肌和心內(nèi)膜造成一定刺激，可能會(huì)出現(xiàn)水腫進(jìn)而導(dǎo)致電極附著不牢發(fā)生移位〔10〕。因此，傳統(tǒng)護(hù)理認(rèn)為患者術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床1 w，避免運(yùn)動(dòng)以防止電極移位，但是近年來(lái)，人工心臟起搏器植入術(shù)后因過(guò)度制動(dòng)導(dǎo)致肩部發(fā)生功能障礙的發(fā)生率越來(lái)越高，且對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

大量研究表明〔11-12〕，早期康復(fù)護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥，縮短患者恢復(fù)時(shí)間的重要手段。本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。起搏器植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥并不少見(jiàn)，電極移位主要發(fā)生于術(shù)后1 d內(nèi)，由于過(guò)早活動(dòng)和術(shù)側(cè)肢體機(jī)械牽拉所引起，肩功能障礙和上肢靜脈血栓是常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥，主要是由患者長(zhǎng)期臥床和肢體制動(dòng)所導(dǎo)致。在常規(guī)護(hù)理中，患者康復(fù)鍛煉缺乏指導(dǎo)性和專(zhuān)業(yè)性，容易盲目活動(dòng)，因此易導(dǎo)致并發(fā)癥增多，本研究對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行了早期康復(fù)護(hù)理，由專(zhuān)人指導(dǎo)、患者積極參與進(jìn)行肢體鍛煉，且嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，充分保證了患者康復(fù)活動(dòng)的安全性，因此大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生。袁婷〔13〕等的研究也顯示，早期康復(fù)護(hù)理在心臟起搏器置入術(shù)中具有重要意義，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有積極作用，與本研究結(jié)果相一致。

本研究還顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后肩功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要是由于患者在進(jìn)行了人工心臟起搏器植入術(shù)后早期得到了循序漸進(jìn)、系統(tǒng)化、規(guī)范化的康復(fù)鍛煉。傳統(tǒng)方案的護(hù)理患者由于長(zhǎng)期制動(dòng)肩部僵硬、抬舉受限等功能障礙，但在本次研究中，患者術(shù)后第3天即在指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行肩部活動(dòng)，根據(jù)患者情況將康復(fù)鍛煉程序化，循序漸進(jìn)、量度適中，進(jìn)而促進(jìn)患者肩功能的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。鄭梅〔14〕等研究認(rèn)為，早期康復(fù)在老年心臟起搏器植入術(shù)后患者中應(yīng)用效果顯著，對(duì)患者日常生活能力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有極大的改善作用；劉鳳〔15〕研究認(rèn)為，早期護(hù)理干預(yù)可大大緩解患者術(shù)后不適癥狀，改善患者生活質(zhì)量。因此，早期康復(fù)護(hù)理對(duì)患者肩功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的積極作用已經(jīng)得到了臨床學(xué)者的一致認(rèn)同。

綜上所述，對(duì)人工心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者肩功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突