林淑儀 莫靜金 陸衛(wèi)娟

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院新生兒科 528100

黃疸(jaundice)又稱高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)，該病基本上不受年齡的限制。從臨床醫(yī)學(xué)角度來看，新生兒黃疸(neonatal jaundice，NJ)主要是指新生兒(≤28d)的黃疸，該病的發(fā)生是新生兒膽紅素代謝異常后引起機(jī)體內(nèi)膽紅素水平升高而致，有生理性黃疸(physiologic jaundice)和病理性黃疸(pathologic jaundice)兩種，皮膚、黏膜及鞏膜黃染(icteric sclera)是其較為顯著的臨床特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大量臨床案例與非臨床研究結(jié)果證實(shí)，當(dāng)血清膽紅素重度升高或同時(shí)存在高危因素時(shí)，未結(jié)合膽紅素可在兩者的相互或單獨(dú)作用下透過血腦屏障(BBB)入腦，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy)〔1〕。為此，本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)和相關(guān)科室及部門相互配合的基礎(chǔ)上選取220例新生兒黃疸患兒作為研究對(duì)象，探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的臨床療效及對(duì)膽紅素水平和相關(guān)癥狀消退時(shí)間的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年4月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院新生兒科收治的新生兒黃疸患兒220例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①黃疸色澤呈淺花色或顏色較深，多發(fā)于軀干、鞏膜、四肢近端等部位的生理性黃疸(多于足月或推遲1～2 d出現(xiàn))者；②黃疸出現(xiàn)早、程度重、進(jìn)展快和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的病理性黃疸及黃疸癥狀局部或全身者；③經(jīng)靜脈血或微量血方法測(cè)定血清膽紅素濃度符合膽紅素確診標(biāo)準(zhǔn)者；④經(jīng)紅細(xì)胞、血、尿、腦脊液培養(yǎng)，肝功能、超聲等檢查符合《新生兒黃疸診治指南》〔2〕者；⑤無藥物過敏史者；⑥有新生兒黃疸及相關(guān)并發(fā)癥(如膽紅素腦病)者；⑦家屬愿意接受、支持和簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②無新生兒黃疸者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及相關(guān)并發(fā)癥者；④病因不明者；⑤家屬不同意簽署知情同意書者。A組：男71例，女39例；年齡5～28 d，平均(5.5±2.0)d；病理分型：①病理性黃疸73例、生理性黃疸37例，②急性黃疸61例、慢性黃疸49例；出生時(shí)體重2 145～4 156 g，平均(2 950.0±556.0)g。B組：男72例，女38例；年齡4～27 d，平均(5.4±2.5)d；病理分型：①病理性黃疸70例、生理性黃疸40例，②急性黃疸58例、慢性黃疸52例；出生時(shí)體重2 147～4 150 g，平均(2 960.0±550.0)g。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1A組 行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，具體如下。①喂養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患兒黃疸具體病情定時(shí)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)(不加任何食物與飲料，甚至不喂水)，必要時(shí)予以適量滴劑和糖漿(維生素、礦物質(zhì)和藥物)降低患兒生理性黃疸及生理性體重、低血糖發(fā)生率，這對(duì)新媽媽自身恢復(fù)也有良好的促進(jìn)作用。對(duì)母乳不充分的新媽媽，每次母乳吸吮完后適當(dāng)喂養(yǎng)配方奶粉，保證每天有足量的營(yíng)養(yǎng)和能量，配以定量的葡萄糖，促進(jìn)患兒在較短時(shí)間內(nèi)排除過多的膽紅素及緩解相關(guān)癥狀，對(duì)生理性黃疸患兒要多吃、多喝、多排〔3〕。②排便干預(yù)：密切觀察患兒排便時(shí)間與轉(zhuǎn)黃時(shí)間，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未胎便排出者，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的刺激(如肛門刺激法或用注射器抽取，但必須對(duì)連接導(dǎo)管進(jìn)行消毒處理，并小心將其送至患兒肛門處，接著將事先混合好的生理鹽水與開賽露推入肛門)促進(jìn)患兒早日排出胎便。③游泳護(hù)理：每天至少游泳1次，必須全程監(jiān)護(hù)；在游泳護(hù)理開展前，事先對(duì)游泳室溫度、水池溫度等進(jìn)行設(shè)置，待溫度適宜達(dá)到常溫時(shí)帶患兒進(jìn)入游泳室，根據(jù)患兒身材選取合適的游泳圈，游泳時(shí)間為每次母乳喂養(yǎng)及其他營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)≥60 min方可，下水前檢查護(hù)臍貼妥當(dāng)與否，接著輕輕拖著患兒并送入水池和隨時(shí)保持其頸部高于水面，護(hù)理人員全程監(jiān)護(hù)，隨時(shí)輔助，10～20 min/次；游泳結(jié)束后采用棉簽蘸碘伏對(duì)患兒肚臍進(jìn)行消毒處理并注意保暖。④撫摸護(hù)理：在患兒清醒的狀態(tài)下進(jìn)行撫摸護(hù)理，事先準(zhǔn)備好適合患兒的背景音樂，輔助其放松以及提高撫摸護(hù)理配合度。護(hù)理活動(dòng)開展前，所有護(hù)理人員雙手進(jìn)行消毒與清洗，保證雙手潤(rùn)滑(涂抹潤(rùn)膚油)的情況下對(duì)面部、腋窩、腘窩、臀部及四肢、胸部、背部等進(jìn)行撫摸，頸部時(shí)改為指揉法輕柔，四肢時(shí)改為擠捏法輕擠、輕捏，動(dòng)作干凈利落，力度適中，上述撫摸護(hù)理時(shí)間均控制在20 min左右，每個(gè)部位不同的撫摸手法均保持在4～5次左右，全過程中應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患兒肢體、神態(tài)、動(dòng)作等反饋及精神變化狀態(tài)，并做好相應(yīng)的數(shù)據(jù)記錄。對(duì)不配合、嚴(yán)重?zé)┰?、哭鬧的患兒應(yīng)及時(shí)停止撫摸或調(diào)整撫摸策略。

1.2.2B組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：①顯效：治療1周后，厭食、精神不振、呼吸困難、肌張力增高等臨床癥狀均消失，黃疸消退、血清膽紅素水平恢復(fù)至正常水平；②有效：治療1周后，顯效中的臨床癥狀均有所減輕，黃疸大部分減退，血清膽紅素水平逐漸明顯降低；③無效：治療1周后，顯效與有效中的臨床指標(biāo)、黃疸消退，血清膽紅素水平等均未改善或無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)治療前后膽紅素水平比較：包括血清膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)。(3)首次排便時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間。(4)炎性因子[C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]、T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)及甲胎蛋白(AFP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫，將220例患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號(hào)及統(tǒng)計(jì)，將所得臨床數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

A組總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒首次排便、黃疸消退及住院時(shí)間比較

A組首次排便、黃疸消退及住院時(shí)間均顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒首次排便、黃疸消退及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患兒護(hù)理前后膽紅素水平比較

兩組護(hù)理后DBIL、TBIL、IBIL與護(hù)理前相比均明顯降低，且A組各項(xiàng)均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后膽紅素水平比較

2.4 兩組患兒護(hù)理前后免疫細(xì)胞水平比較

護(hù)理后，A組CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于B組，CD8+水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后免疫細(xì)胞水平比較

2.5 兩組患兒護(hù)理前后CRP、IL-6、AFP、TRF水平比較

護(hù)理后，兩組CRP、IL-6、AFP水平均明顯低于護(hù)理前，且A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組TRF均明顯高于護(hù)理前，且A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒護(hù)理前后CRP、IL-6、AFP、TRF水平比較

3 討論

近年來，隨著國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)指示精神，政策支持及護(hù)理理論、管理理論、臨床實(shí)踐的全面發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的應(yīng)用途徑臨床效果也得到了較大程度的提升，為其在新生兒黃疸治療過程中的科學(xué)、合理、有效的應(yīng)用打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)，也在某種程度上起到了預(yù)防新生兒黃疸的作用，但新生兒黃疸的危害還是不容忽視的。大量臨床案例與非臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)，由于生理性黃疸與病理性黃疸的發(fā)病時(shí)間、黃疸面積、血清膽紅素〔4〕的變化情況存在差異，因此臨床醫(yī)學(xué)也將其視作鑒別二者的參考因素之一。病理性黃疸發(fā)病急、起病快、黃疸顏色深和范圍廣，較之生理性黃疸更為嚴(yán)重。值得注意的是，新生兒病理性黃疸的出現(xiàn)大多與患兒先天性肝膽疾病、貧血、溶血及自身酶代謝紊亂等〔5〕存在較大關(guān)系，目前的治療方法以藥物治療和藍(lán)光治療效果較為顯著，而護(hù)理則以優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用頻率相對(duì)較高。

馬繁榮等〔6〕采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)78例高膽紅素血癥(NHB)新生兒進(jìn)行分組護(hù)理，結(jié)果證實(shí)護(hù)理組中有94.87%的患兒黃疸指數(shù)<10 mg/dL，5.13%的患兒黃疸指數(shù)在10～12.90 mg/dL之間，而對(duì)照組黃疸指數(shù)<10 mg/dL者占比僅為69.23%，而黃疸指數(shù)在10～12.90 mg/dL之間者高達(dá)17.95%，>12.90 mg/dL者同樣高達(dá)12.82%，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在高膽紅素血癥新生兒患兒護(hù)理中的效果更佳。Jia〔7〕在其研究中同樣支持馬繁榮等學(xué)者的研究結(jié)果。余碧儀〔8〕的研究結(jié)果表明，根據(jù)新生兒NHB患兒的不同病情予以常規(guī)護(hù)理并在此基礎(chǔ)上增加?？谱o(hù)理、撫觸、游泳、早期母乳喂養(yǎng)、排便等優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施并干預(yù)一段時(shí)間后，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組血清膽紅素值和血清膽紅素濃度低于常規(guī)護(hù)理組，胎便排出時(shí)間短于后者，但兩組黃疸消退時(shí)間則無明顯差異，而劉粵萍〔9〕的研究則有效地補(bǔ)充了常規(guī)護(hù)理與優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒黃疸消退時(shí)間無明顯差異的空白，結(jié)合本研究結(jié)果來看，A組首次排便、黃疸消退及住院時(shí)間與B組相比更短，再次肯定了上述學(xué)者研究結(jié)果的可靠性。Seidman等〔10〕指出，撫摸不僅能有效促進(jìn)與黃疸患兒的情感交流，通過皮膚刺激，興奮其迷走神經(jīng)，對(duì)促進(jìn)胃泌素、胰島素及生長(zhǎng)素的釋放，增加患兒排便次數(shù)和減少腹脹或便秘均有幫助。

本研究通過對(duì)護(hù)理前后兩組患兒的膽紅素水平進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，A組護(hù)理前DBIL、TBIL、IBIL與B組相比無顯著差異，護(hù)理后兩組這3項(xiàng)膽紅素指標(biāo)均明顯改善，且A組的改善幅度明顯大于B組，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式能更好地調(diào)節(jié)膽紅素水平，使其在較短時(shí)間內(nèi)使膽紅素趨于或恢復(fù)正常水平，且皮膚發(fā)黃、色澤晦黯、便溏、乏力倦怠〔11〕等主要癥狀改善也相對(duì)明顯。Valaes〔12〕研究指出，膽紅素在體內(nèi)可與不同部位不同的物質(zhì)生成相應(yīng)的物質(zhì)，如膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中結(jié)合葡萄糖醛酸會(huì)生成水溶性較強(qiáng)的結(jié)合膽紅素而實(shí)現(xiàn)對(duì)毒性膽紅素的生物轉(zhuǎn)化與解毒；膽紅素在腸道內(nèi)可轉(zhuǎn)化為膽素原，而膽素原可被黏膜重吸收而進(jìn)度腸肝循環(huán)而參與到機(jī)體有序運(yùn)行中〔13〕。對(duì)新生兒黃疸患兒而言，由于其身體機(jī)能極不成熟，故在臨床治療中予以優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施對(duì)膽紅素水平的調(diào)節(jié)有一定程度的促進(jìn)作用，這需更深層次的研究予以證實(shí)。值得注意的是，本研究中還發(fā)現(xiàn)，A組護(hù)理后CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于B組，CD8+水平與CRP、IL-6、AFP水平在低于護(hù)理前的同時(shí)，也低于B組，TRF明顯高于護(hù)理前也高于B組，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在調(diào)節(jié)新生兒黃疸患兒免疫細(xì)胞水平與改善炎性因子方面〔14〕也有一定促進(jìn)作用，但三者之間是否存在相關(guān)性仍有待更深層次的理論支持或前瞻性研究予以證實(shí)，這是本研究的不足之處。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在新生兒黃疸治療過程中的護(hù)理效果較好，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突