雷軍 羅堯岳 劉曉 姚碩 彭娉婷

1湖南中醫(yī)藥大學護理學院，長沙，410208；2中南大學湘雅二醫(yī)院急診科，長沙，410011

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導致相應心肌發(fā)生持續(xù)嚴重的缺血引起部分心肌缺血性壞死〔1〕。臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性劇烈胸痛，含服硝酸甘油無效，且血清心肌酶升高，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等癥狀。該疾病在中老年人中多發(fā)，且男性大于女性，具有發(fā)病快、病情兇險、死亡率高等特點，是冠心病病急危重的一種表現(xiàn)類型〔2〕。研究表明〔3〕，早期急救治療護理與患者病死率高低以及急救后生存質(zhì)量好壞存在著密切關系?；颊咴皆缃邮芄诿}再灌注治療護理，急救效果獲益就越大，與急救時效性呈正相關。因此，急救護理流程是否順暢、高效率以及是否有效進行風險管控對縮短患者院內(nèi)延誤時間、提升護理質(zhì)量、降低護理風險并提高患者護理滿意度都具有重要意義〔4〕。失效模式和效應分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)是一種通過發(fā)現(xiàn)和評價急救過程中潛在的失效因子及其失效后果，及早制定對策加以改善，利用臨床實驗或臨床模擬分析等方法，找到能夠有效避免或降低潛在失效發(fā)生的相關措施，控制護理不良事件的風險分析方法，具有科學性和前瞻性〔5〕。本研究旨在探討基于失效模式聯(lián)合效應分析的急救護理流程風險管控干預應用于AMI患者急救護理流程風險管控中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月我院收治的AMI患者69例，將2018年1月至2018年12月入院的患者34例設為對照組，將2019年1月至2019年12月入院的患者35例設為觀察組。對照組男17例，女17例；年齡45～75歲，平均(59.34±2.84)歲；急性ST段抬高性心肌梗死19例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。觀察組男16例，女19例；年齡46～74歲，平均(60.52±1.93)歲；急性ST段抬高性心肌梗死20例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。兩組患者在年齡、性別以及疾病類型等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。納入標準：符合AMI臨床診斷標準并確診；患者發(fā)病時間到就診時間<12 h；符合急診指征；患者或家屬同意PCI介入治療，并同意參與本次研究。排除標準：就診時出現(xiàn)心源性休克；血流動力學不穩(wěn)定；患者或家屬不同意PCI介入治療并不同意參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)AMI急診快速診療措施干預，主要內(nèi)容包括：將患者收治在CCU或搶救室進行監(jiān)護救治，立即給氧治療并保持患者絕對臥床，進行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測，建立有效靜脈通路，及時補充水分和電解質(zhì)，給予嗎啡等鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，根據(jù)患者具體情況選擇抗凝、溶栓、介入等有效救治方式等。觀察組患者給予基于TMEA的急救護理流程風險管控模式，具體方案實施如下。

1.2.1成立FMEA風險管控干預小組 選取1名護士長、1名責任醫(yī)師以及6名責任護士組成FMEA風險管控干預小組，由護士長任小組組長。在責任醫(yī)師的配合下進行AMI和FMEA相關急救知識理論和技能的系統(tǒng)化培訓，培訓后考核通過上崗。小組研究制定出急救護理流程，再根據(jù)科內(nèi)調(diào)研以及實際臨床操作各節(jié)點具體情況進行失效風險評估，進行效應分析，確定出改進后的AMI急救護理流程并實施到臨床急救護理當中。每周進行一次小組研討會，提出急救流程中遇到問題，進一步完善流程。

1.2.2FMEA風險管控干預方案

1.2.2.1將FMEA理論應用于急救護理流程風險管控 ①以國家胸痛中心制定出的實踐標準為基礎，制定出AMI急救護理流程圖，該流程主要由6個急救過程及15個分項組成，具體內(nèi)容見圖1。②失效風險評估：小組成員通過文獻檢索，搜索急救護理過程中的關鍵詞，從中總結出有可能導致失效的風險因素，主要包括患者預檢、如何處置以及怎樣轉運等；采用我院自制的風險評估調(diào)查表進行科內(nèi)調(diào)查，主要包括護理時間標準、操作環(huán)節(jié)、醫(yī)護配合等內(nèi)容，采用Linkert 5級評分法，單個條目得分低于3分視為失效模式，進行總結，進一步分析；采用FMEA理論，根據(jù)以上分析通過根因分析法從各個角度對可能失效的原因和失效模式可能造成的結果進行系統(tǒng)分析和評估；根據(jù)臨床醫(yī)療風險嚴重度評估分級表對以上分析和評估進行風險分值量化，確定出高風險流程因素，針對性給予出解決策略。(3)MNEA理論運用：根據(jù)以上失效風險評估，總結出影響急救護理流程的高風險因素主要有詢問病史、患者評估分診不足、初步判定高?；颊?、18導聯(lián)心電圖操作時間過長、心肺5項檢測等待報告時間過長、協(xié)助轉運配合不佳、口頭交接無標準等，根據(jù)MNEA理論進行策略優(yōu)化。見圖1、表1。

表1 AMI急救護理流程

圖1 AMI急救護理流程圖

1.3 觀察指標

①對兩組患者救治各指標時間情況進行比較，主要包括首次醫(yī)療接觸至首次心電圖時間(FMC-EKG)、首次心電圖至確診急性心肌梗死時間(EKG-AMI)、高敏肌鈣蛋白監(jiān)測完成時間(hs-cTn)以及就診到實施球囊擴張治療時間(D2B)。②觀察并比較兩組患者干預后的不良事件發(fā)生情況，主要包括輸液管滑脫、輸液管堵塞、轉運設備故障、護理文件書寫不規(guī)范、交接內(nèi)容不全等。③采用我院自制的護理滿意度調(diào)查表對兩組患者干預后的護理滿意度進行比較，該調(diào)查表包括2個維度共25個條目，采用四級評分法，滿分為100分。其中25～50分為不滿意，51～75分為一般；76～90分為滿意；91～100分為非常滿意。滿意率=(滿意+非常滿意)/例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者救治各指標時間

實施基于FMEA的急救護理流程風險管控模式，觀察組患者各指標救治時間明顯短于對照組患者(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預后的不良事件發(fā)生情況

實施基于FMEA的急救護理流程風險管控模式，觀察組患者的護理不良事件發(fā)生率顯著低于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者救治各指標時間

表2 兩組患者干預后的不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預后的護理滿意度評分

實施基于FMEA的急救護理流程風險管控模式，觀察組患者的護理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后的護理滿意度〔n(%)〕

3 討論

AMI主要是由冠狀動脈器質(zhì)性粥樣硬化引起冠狀動脈閉塞至心肌急性缺血性壞死〔6〕。AMI主要由工作過累、精神緊張、重體力勞動、情緒激動或是飽餐、大量進食脂肪物質(zhì)、大量飲酒等誘發(fā)因素導致而成〔7〕。其臨床癥狀表現(xiàn)主要為疼痛、心力衰竭和休克、心律失常、胃腸癥狀，具有發(fā)病兇險、起病急、預后差、死亡率高等特點〔8〕。研究表明〔9〕，AMI患者疾病預后與發(fā)病至冠脈再通的時間長短密切相關，對患者迅速進行冠脈心肌再灌注可有效預防心力衰竭、心室重構等并發(fā)癥的發(fā)生,是患者獲取良好疾病預后，降低病死率。但目前在傳統(tǒng)急診救護流程臨床實踐中對AMI患者急救護理流程及風險管控存在適配性不足等許多問題〔10〕。雖然參與急救的護理人員充足，但醫(yī)護間、護士之間治療護理工作劃分不明確，容易導致AMI急救護理過程出現(xiàn)忙亂、低效等情況，再加上醫(yī)護人員個人經(jīng)驗、能力等問題，在造成人力資源浪費的同時，增加了患者急救延遲時間，導致急救質(zhì)量下降〔11〕。因此如何縮短AMI急救延遲時間，做好急救護理流程風險管控是AMI醫(yī)護領域不斷研究的主要目標〔12〕。自中國胸痛中心成立以來，AMI急救護理工作不斷完善，AMI患者急救延遲時間也逐漸在縮短。AMI急救護理工作不僅僅是對患者采取急救措施，還包括對急救風險的評估、患者數(shù)據(jù)的管理、治療決策、護理協(xié)調(diào)、教育安撫患者等內(nèi)容〔13〕。根據(jù)有關研究表明〔14〕，?？谱o士作為AMI急救工作的實施者，專業(yè)的急救技能及高效的急救護理流程能夠有效地減少AMI患者的死亡率和致殘率。而且完善的護理流程能跟進一步地激發(fā)責任護士在急救過程中的作用，從而改善AMI急救率〔15〕。FMEA是質(zhì)量管理中提前制定策略來評估潛在失效起因及其失效模式的一種風險防控工具，為臨床急救流程風險管控使用和持續(xù)改進提供文件化的防控方法，對可能發(fā)生的高風險因素或問題及其不良效應進行臨床急救實踐前的理論分析，并討論找到預防失效及相關問題發(fā)生的有效措施，用形成文件化的措施流程來指導急救工作達到理想目標〔16〕。

本研究將基于FMEA的急救護理流程風險管控干預應用于急性心肌梗死患者急救護理流程風險管控中，通過成立FMEA風險管控干預小組，以及進行相關培訓后，制定出路徑式AMI患者急救護理流程風險管控方案并實施。本研究結果顯示，實施基于FMEA的急救護理流程風險管控模式，觀察組患者各指標救治時間明顯短于對照組，護理不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，護理滿意度評分明顯高于對照組?？梢姡贔MEA的急救護理流程風險管控干預可有效縮短院內(nèi)延誤時間，顯著提升護理質(zhì)量，降低護理風險，控制護理不良事件的發(fā)生，并提高患者護理滿意度。

綜上所述，基于FMEA的急救護理流程風險管控干預可有效縮短院內(nèi)延誤時間，顯著提升護理質(zhì)量，降低護理風險，控制護理不良事件的發(fā)生，并提高患者護理滿意度，對患者獲取優(yōu)質(zhì)急救護理具有重要意義，值得臨床推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突