陳澤珣 沈海濤 黃慶舉 陳選

潮州北斗腫瘤康復(fù)醫(yī)院 515644

血液透析是臨床治療終末期腎衰竭(ESRD)的重要手段，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療中的一種血管吻合微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)是將前壁鄰近手腕部位的靜脈和動脈縫合，使靜脈中流動著動脈血，形成動靜脈內(nèi)瘺〔1〕。通過動靜脈內(nèi)瘺能夠確保血液透析中血液充足，保障血液透析的順利進(jìn)行，并具有易于穿刺、感染率小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在血液透析治療中得到廣泛應(yīng)用。但在動靜脈內(nèi)瘺過程中若得不到正確維護(hù)，易導(dǎo)致內(nèi)瘺失功及出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。Rongrong W〔2〕等研究表明，維持性血液透析患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血管通路的失功是導(dǎo)致再次入院的重要原因，而患者內(nèi)瘺護(hù)理意識不足、技能低下是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要原因之一。因此，采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)模式是提高患者自護(hù)能力的關(guān)鍵。有研究表明〔3〕，護(hù)理人員的定期督促和指導(dǎo)可增強(qiáng)患者的自我效能，使其自我管理行為得到改善。心理學(xué)家Prochaska等提出了行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，該理論最早在心理健康及成癮行為等方面得到廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為最有效的健康促進(jìn)理論發(fā)展模型之一〔4〕。近年來該理論被逐漸引入到血液透析內(nèi)瘺護(hù)理工作中，通過分階段轉(zhuǎn)變理念提高內(nèi)瘺患自護(hù)能力，減少并發(fā)癥，取得了滿意效果。故本研究對2018年1月至2019年1月收治的血液透析內(nèi)瘺患者實(shí)施行為分階段護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行對照研究，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取該院2018年1月至2019年1月收治的建立動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者共96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究者均為終末期腎衰竭行血液透析治療并建立動靜脈內(nèi)瘺者；②患者年齡30～80歲；③所有研究對象對本次研究均知同情意，并簽署知情同意書；④本次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、肝、肺等重要臟器功能障礙者；②有血液透析禁忌證者；③有腎性腦病者；④有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并其他疾病、意識障礙者。干預(yù)組中，男28例，女20例，年齡32～75歲，平均(59.42±10.45)歲；透析治療療程3個月～6年，平均(3.48±0.52)年；頻次1～5次/周，平均(3.20±0.24)次/周；對照組中，男26例，女22例，年齡35～72歲，平均(58.86±10.20)歲；透析治療療程5個月～6年，平均(3.56±0.49)年；頻次1～5次/周，平均(3.15±0.28)次/周。兩組一般資料見表1。兩組性別、平均年齡、學(xué)歷、原發(fā)病、血液透析情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床研究可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 本組在血液透析期間采取常規(guī)護(hù)理模式，包括做好血液透析前準(zhǔn)備，向患者宣教血液透析相關(guān)知識；做好患者心理疏導(dǎo)，使患者以較好的心態(tài)面對血液透析；叮囑患者透析中注意事項(xiàng)，完成透析后自我照護(hù)要點(diǎn)；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血液透析情況開展健康指導(dǎo)，包括體質(zhì)量管理、飲食指導(dǎo)及預(yù)防感染等方面；遵醫(yī)囑對癥處理等。

1.2.2觀察組 本組在對照組基礎(chǔ)上引入行為分階段轉(zhuǎn)變理念，并實(shí)施行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，具體措施如下：責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前采用行為改變分階段測評量表評估患者內(nèi)瘺自我護(hù)理行為所處階段，并設(shè)計(jì)有關(guān)內(nèi)瘺自我護(hù)理的問題并讓患者回答，例如“您對實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為是否認(rèn)真考慮過？”由患者自行選擇回答問題。若答案為“未考慮過”，表明患者處于是前意向階段；答案為“有考慮過”，表明患者處于意向階段；答案為“考慮對于內(nèi)瘺自我護(hù)理行為從現(xiàn)在開始實(shí)施”，表明患者處于準(zhǔn)備階段；答案為“已實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為，但時間<6個月”，表明患者處于行動階段；答案為“已實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為時間>6個月”，表明患者處于行為維持階段〔5〕。根據(jù)各階段患者的行為干預(yù)需求、行為特征制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，各行為階段的護(hù)理方案如下。

1.2.2.1前意向階段 行為特征：無主動實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理的意愿。干預(yù)策略：①采取群體授課的方式向患者強(qiáng)調(diào)在血液透析治療過程中內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的作用及安全性，干預(yù)時間為30 min；②以播放視頻的方式給予患者播放以往因?qū)嵤﹥?nèi)瘺自我護(hù)理行為成功所獲得的滿意治療效果的視頻資料，干預(yù)時間為30 min；③以圖片展示的方式向患者堅(jiān)持長期實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的效果及未正確實(shí)施所導(dǎo)致不良后果的圖片資料，干預(yù)時間為15 min；④以個別輔導(dǎo)的方式根據(jù)患者的具體情況引導(dǎo)其認(rèn)識到內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的重要性，觸發(fā)患者內(nèi)在的行為動機(jī)，干預(yù)時間根據(jù)患者情況而定〔6〕。

1.2.2.2意向階段 行為特征：有內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的意愿，但尚無明確的行動計(jì)劃。干預(yù)策略：①向患者強(qiáng)調(diào)實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的重要意義，增強(qiáng)患者的行為決心；②鼓勵和引導(dǎo)患者提出對內(nèi)瘺自我護(hù)理行為存在的疑慮，并與患者分析自護(hù)行為中可能存在的影響因素；③盡可能獲得患者社會力量支持，形成護(hù)-患-家屬一體化護(hù)理模式，并為患者提供專業(yè)指導(dǎo)；④各項(xiàng)干預(yù)以個別輔導(dǎo)的方式進(jìn)行，輔導(dǎo)時間根據(jù)患者具體情況而定。

1.2.2.3準(zhǔn)備階段 行為特征:已做出初步自我護(hù)理行為計(jì)劃。干預(yù)策略：①以發(fā)放手冊的形式向患者發(fā)放有關(guān)內(nèi)瘺自我護(hù)理知識的宣傳手冊，鼓勵患者多學(xué)習(xí)內(nèi)瘺自我護(hù)理相關(guān)知識；②通過面對面講解并示范的方式向患者講解內(nèi)瘺自我護(hù)理知識，干預(yù)時間為30 min/次；③以個別輔導(dǎo)的方式對內(nèi)瘺自我護(hù)理各項(xiàng)技能進(jìn)行示范，包括遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預(yù)防感染、自我監(jiān)測、科學(xué)功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習(xí)慣等措施〔7〕；④進(jìn)一步完善內(nèi)瘺自我護(hù)理行為計(jì)劃，使計(jì)劃與患者實(shí)際情況更貼近。

1.2.2.4行動階段 行為特征：已實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為，但持續(xù)時間<6個月。干預(yù)策略：①通過患者反饋?zhàn)宰o(hù)效果，并給予評價，對患者內(nèi)瘺自我護(hù)理行為給予充分肯定；②向患者說明自護(hù)行為與內(nèi)瘺有效結(jié)果的關(guān)系，并向患者展示，有利于進(jìn)一步增強(qiáng)患者內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的意愿；③對患者掌握的內(nèi)瘺自我護(hù)理知識進(jìn)行考察，采取面對面的方式對患者內(nèi)瘺自我護(hù)理技能進(jìn)行觀摩，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者自我護(hù)理過程中存在的問題，分析存在問題原因分析，根據(jù)患者情況給予具有針對性的強(qiáng)化指導(dǎo)〔8〕。

1.2.2.5維持階段 行為特征：實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為時間>6個月，當(dāng)前處于行為穩(wěn)定狀態(tài)。干預(yù)策略〔9〕：①通過定期電話隨訪的方式，針對患者內(nèi)瘺自我護(hù)理行為進(jìn)行強(qiáng)化管理和專業(yè)指導(dǎo)，防止患者出現(xiàn)中斷內(nèi)瘺自我護(hù)理行為現(xiàn)象。電話隨訪1次/2 w，15 min/次；②以定期家訪的方式評估患者內(nèi)瘺自我護(hù)理量化效果，并對實(shí)施效果給予反饋，通過效果對比，引導(dǎo)并強(qiáng)化患者長期自我護(hù)理行為的意愿，家訪時間1月1次，30 min/次；③若發(fā)現(xiàn)患者中斷自我護(hù)理行為時，應(yīng)積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，針對患者心理問題給予有針對性的心理疏導(dǎo)和技術(shù)支持，以免患者因自我護(hù)理效果不理想而退縮，盡可能使患者自我護(hù)理行為趨于穩(wěn)定狀態(tài)〔10〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后采用行為改變階段測評量表對患者的內(nèi)瘺自護(hù)行為階段進(jìn)行評估；②采用本院設(shè)計(jì)的血液透析患者自我照護(hù)能力量表評估患者干預(yù)前后內(nèi)瘺自護(hù)能力，包括遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預(yù)防感染、自我監(jiān)測、科學(xué)功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習(xí)慣8個方面，每個方面采用0～4分5級評分法，患者內(nèi)瘺自護(hù)水平越高則分值越高；③評估兩組干預(yù)后內(nèi)瘺成熟度及震顫感，其中內(nèi)瘺成熟度檢測標(biāo)準(zhǔn)：瘺管血流量>600 ml/min,血管邊界清晰可見，術(shù)前頭靜脈、橈動脈直徑均>2 cm為成熟，<2 cm為不成熟。內(nèi)瘺震顫感分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：經(jīng)聽診器仔細(xì)聽診才能聽到微弱雜音；Ⅱ級：將聽診器置于內(nèi)瘺壁可聽到輕度雜音；Ⅲ級：聽診器可聽到明顯的雜音，呈中等響度；Ⅳ級：聽診器可聽到響亮雜音；Ⅴ級：聽診器可聽到很響亮的雜音；Ⅵ級：聽診器可聽到極響亮的雜音。Ⅲ級以上為良好，Ⅰ～Ⅱ級為失功。④觀察記錄兩組干預(yù)后內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成情況；⑤采用本院自制護(hù)理滿意度量表評估患者對護(hù)理工作滿意度情況，量表包括非常滿意、一般滿意和不滿意三個等級，非常滿意：90～100分；一般滿意：60～89分；不滿意：60分以下。滿意率=(非常滿意+一般滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后內(nèi)瘺自護(hù)行為階段比較

干預(yù)前，兩組內(nèi)瘺自護(hù)行為的前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段及維持階段的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組內(nèi)瘺自護(hù)行為所處階段顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后內(nèi)瘺自護(hù)行為階段比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)前后內(nèi)瘺自護(hù)能力評分比較

干預(yù)前，兩組內(nèi)瘺自護(hù)能力(遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預(yù)防感染、自我監(jiān)測、科學(xué)功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習(xí)慣及總評分)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組內(nèi)瘺自護(hù)能力各方面評分較干預(yù)前明顯提高，干預(yù)組內(nèi)瘺自護(hù)能力各方面評分顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后內(nèi)瘺自護(hù)能力評分比較

2.3 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺成熟度及震顫感比較

干預(yù)組內(nèi)瘺成熟度為93.80%，顯著高于對照組的77.10%，且干預(yù)組震顫感良好者達(dá)到95.80%，顯著高于對照組的81.30%，組間內(nèi)瘺成熟度及震顫感比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

2.4 兩組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%，對照組出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組護(hù)理滿意度情況比較

兩組經(jīng)采取不同護(hù)理干預(yù)模式后，干預(yù)組患者對護(hù)理工作滿意率為91.67%，對照組患者對護(hù)理工作滿意率為72.92%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度情況比較〔n(%)〕

3 討論

血液透析治療中主要采取動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，可延長患者生命，因此建立血管通路是血液透析的關(guān)鍵〔11〕。由于血液透析受血管通路通暢度的影響，動靜脈內(nèi)瘺則成為現(xiàn)階段常用的一種血液透析血管通路，通過建立動靜脈內(nèi)瘺可實(shí)現(xiàn)長期永久性，減少反復(fù)穿刺的創(chuàng)傷、感染及血栓的發(fā)生，已在臨床中得到較高的認(rèn)可〔12〕。但若建立內(nèi)瘺后未得到長期良好的自我保護(hù)，易導(dǎo)致通路失敗和出現(xiàn)多種并發(fā)癥，則需重新開放靜脈通路，不僅加大了患者痛苦，還增加了醫(yī)療費(fèi)用〔13〕。因此內(nèi)瘺能否長期有效發(fā)揮作用還關(guān)系到患者是否具備內(nèi)瘺自我護(hù)理意識及能否長期堅(jiān)持正確實(shí)施內(nèi)瘺自我護(hù)理行為。鄭慧玲〔14〕等研究表明，幫助患者形成自我照護(hù)理論知識體系提高其自我護(hù)理能力，使患者在日常生活中能自覺踐行正確行為，可降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，并延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間。這就需要幫助患者改變以往錯誤認(rèn)知和錯誤行為，明確患者行為改變的整個過程，并在這一過程中開展有效護(hù)理干預(yù)，有利于掌握準(zhǔn)確的內(nèi)瘺自我護(hù)理知識〔15〕。行為階段理論表明，個體每一階段的行為并非一成不變，而是一個連續(xù)性、動態(tài)性的過程，以階梯式和遞進(jìn)式為主要行為特征，并呈螺旋形式上升，但也會受不良外界因素的影響出現(xiàn)行為退化〔16〕。故我院近年來針對采取血液透析治療的內(nèi)瘺患者引入了行為分階段轉(zhuǎn)變理念，取得了滿意的臨床效果。

行為分階段改變理論指出了人類動態(tài)、階段性、遞進(jìn)式的進(jìn)行和發(fā)展是其個體行為改變的主要特點(diǎn)，在每個階段人類個體的行為干預(yù)需求和行為特點(diǎn)是不同的，因此不僅要評估各行為個體具體行為階段，還應(yīng)對其行為階段實(shí)時干預(yù)需求和行為特點(diǎn)進(jìn)行深入分析，再根據(jù)分析結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，以此使行為干預(yù)更具有針對性，從而獲得滿意的干預(yù)效果〔17〕。在血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理工作中應(yīng)用該理論，首先應(yīng)考慮到患者內(nèi)瘺自我護(hù)理行為存在的階段性差異，再對干預(yù)對象目前所處的內(nèi)瘺自我護(hù)理行為具體階段采用行為改變分階段測評量表進(jìn)行評估，最后再根據(jù)各階段患者的行為特征實(shí)施干預(yù)策略〔18〕。本研究將患者行為轉(zhuǎn)變分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段及維持階段，其中前意向階段、意向階段和準(zhǔn)備階段為患者初始內(nèi)在動機(jī)激發(fā)期，行動階段與維持階段為有效的行為轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組實(shí)施行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式后處于行動階段和維持階段的患者較對照組給予常規(guī)護(hù)理模式的例數(shù)增多，結(jié)果提示行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式對促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變具有積極作用。分析可能存因明確患者現(xiàn)階段所處的行為階段，對其具體狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)其行為特征采取相應(yīng)的干預(yù)策略，能夠激發(fā)患者內(nèi)在行為轉(zhuǎn)變動機(jī)，并能指導(dǎo)患者自我護(hù)理的正確行為習(xí)慣〔19〕。

在行為分階段護(hù)理模式中，患者處于意向階段時，引導(dǎo)患者對自身所處的階段進(jìn)行分析，反思存在的不良行為，也是激發(fā)患者自我行為轉(zhuǎn)變的動機(jī)。當(dāng)患者明白自我行為轉(zhuǎn)變對內(nèi)瘺維持的益處后，再給予相應(yīng)的認(rèn)知引導(dǎo)，對于行為轉(zhuǎn)變的具體措施讓患者進(jìn)行闡述，有利于進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化患者行為轉(zhuǎn)變思維，則患者已步入意向期。患者處于意向階段后，對其行為進(jìn)行調(diào)整，則步入準(zhǔn)備階段〔20〕。準(zhǔn)備階段為行為轉(zhuǎn)變的銜接過程，在這一階段若患者受外界不良因素的影響，易出現(xiàn)自我護(hù)理中斷情況，而導(dǎo)致積極、正性的行為受到影響；若患者在這一階段受到積極因素的影響，能確保進(jìn)一步深入和強(qiáng)化患者有效的行為，有利于穩(wěn)定患者的行為習(xí)慣。當(dāng)患者對內(nèi)瘺自我護(hù)理產(chǎn)生行為時，護(hù)理人員向患者再次強(qiáng)調(diào)該行為對內(nèi)瘺護(hù)理的益處，并與之前的行為進(jìn)行對比，有利于提高患者積極性，促進(jìn)患者行為改變。最后，指導(dǎo)患者維護(hù)好內(nèi)瘺自我護(hù)理行為，鞏固患者行為積極性，防止出現(xiàn)消極行為〔21〕。本研究表3結(jié)果顯示，干預(yù)組內(nèi)瘺自護(hù)能力各方面評分及總評分均顯著高于對照組，提示行為分階段護(hù)理模式有利于提高血液透析患者內(nèi)瘺自護(hù)能力?；颊咦宰o(hù)效能提高時，獲得了有效降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，由此可見，行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式有利于減少患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

Stuckey HL〔22〕等研究報(bào)道，以強(qiáng)化患者的健康意識作為每個分階段護(hù)理過程中的重點(diǎn)，有利于提升患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理技巧，使患者掌握自我護(hù)理技巧，有利于提高自我護(hù)理效果，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺失功。本研究結(jié)果表4顯示，干預(yù)組內(nèi)瘺成熟度顯著高于對照組，且干預(yù)組內(nèi)瘺震顫失功者顯著少于對照組。結(jié)果提示行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理模式更具有優(yōu)勢，可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺震顫失功。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組對護(hù)理工作滿意率(91.67%)顯著高于對照組(72.92%)，結(jié)果提示，行為分階段護(hù)理模式可提高患者對護(hù)理工作的滿意度，分析原因可能在于，通過護(hù)理人員為患者開展科學(xué)、合理、實(shí)效性強(qiáng)的干預(yù)手段，能夠提高患者的護(hù)理知識、意識及技能，減少并發(fā)癥，提高治療效果，進(jìn)而提高患者對護(hù)理工作的滿意度〔23〕。

綜上所述，針對血液透析建立動靜脈內(nèi)瘺患者實(shí)施行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式比較，有利于促進(jìn)患者盡快進(jìn)入內(nèi)瘺自我護(hù)理有效階段，提高患者自護(hù)能力，對促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、減少內(nèi)瘺震顫失功具有積極作用，且能減少內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥，從而提高患者護(hù)理滿意度，在動靜脈內(nèi)瘺患者臨床護(hù)理工作中具有重要價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突