劉微微

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

踝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，是臨床中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，疼痛和肢體腫脹是伴隨其時(shí)間較長(zhǎng)的癥狀，若不進(jìn)行有效干預(yù)，將會(huì)嚴(yán)重影響其踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)〔1〕。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，患者對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，因此如何預(yù)防病情不良發(fā)展，縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)等問(wèn)題在臨床中也越來(lái)越引起重視。加速康復(fù)外科理念(ERAS)，是指在患者圍手術(shù)期以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)采取一系列措施來(lái)減輕患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其快速康復(fù)〔2-3〕，該理念近年來(lái)在臨床中應(yīng)用廣泛，在骨科護(hù)理中應(yīng)用尤為顯著，其效果也得到一定肯定，王維、蔡宇〔4-5〕等學(xué)者研究指出，基于加速康復(fù)外科理念對(duì)骨折患者中進(jìn)行護(hù)理，更有利于減輕患者創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛，減少并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。冷敷是骨科常見(jiàn)的護(hù)理手段之一，陳麗華〔6〕等學(xué)者研究指出，早期應(yīng)用冰袋冷敷，會(huì)有效減輕脛腓骨骨折患者的疼痛和腫脹。本次研究以該院近期收治的80例踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊邽閷?duì)象，基于加速康復(fù)外科理念對(duì)患者進(jìn)行了早期冷敷，來(lái)探究其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥及踝-后足評(píng)分的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年6月至2019年5月期間接收的80例踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊邽閷?duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照田偉編訂的《骨科學(xué)》〔7〕，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)CT、核磁、X線等影像學(xué)檢查后確診為踝關(guān)節(jié)周?chē)钦郏虎陂]合性骨折患者；③骨折后12 h內(nèi)來(lái)院就診；④耐受手術(shù)和麻醉；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔8〕①開(kāi)放性骨折患者；②合并其他嚴(yán)重疾病的患者；③存在嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙和心理障礙的患者；④骨折前存在下肢水腫患者；⑤下肢發(fā)育不對(duì)稱(chēng)患者；⑥冷過(guò)敏患者或存在冷療禁忌證患者；⑦合并慢性疼痛疾病患者；⑧涉醫(yī)療糾紛患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，設(shè)為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型和手術(shù)類(lèi)型等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 進(jìn)行骨科常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，患者入院后患肢制動(dòng)抬高，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物消腫治療，術(shù)后加強(qiáng)傷口觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾伸屈等康復(fù)鍛煉。

1.2.2試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行早期冷敷，具體實(shí)施方法如下：①首先向患者和家屬做好解釋工作，臨床中有不少骨折患者不能夠認(rèn)識(shí)到冷敷對(duì)骨折治療的作用，擔(dān)心冰袋寒濕入侵體內(nèi)，因此護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者和家屬講解冷敷的目的、正確使用方法、能夠達(dá)到的治療效果和冷敷過(guò)程中的注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)冷敷的認(rèn)知，取得患者和家屬的支持和主動(dòng)配合。②在患者入院后即開(kāi)始進(jìn)行冷敷，使用純棉毛巾包裹冰袋冷敷于患者患肢踝關(guān)節(jié)周?chē)?，隨時(shí)觀察冰袋有無(wú)漏水現(xiàn)象，指導(dǎo)家屬注意觀察冰袋融化情況，在冰袋融化后應(yīng)立即更換，同時(shí)注意觀察患者冷敷部位的皮膚顏色，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者冷敷感受，避免造成冷損傷?；颊呤中g(shù)完成回到病房后也即刻進(jìn)行冷敷，術(shù)后冷敷過(guò)程中注意經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者感受，每個(gè)1～2 h觀察一次患者局部情況，評(píng)估末梢血運(yùn)情況，若患者存在嚴(yán)重的麻木感，應(yīng)停止冷敷，以免由于局部血運(yùn)不暢導(dǎo)致傷口愈合不佳。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后康情況 ①術(shù)后疼痛情況：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)〔9〕方法持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，取術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h的得分情況進(jìn)行對(duì)比，得分越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。②患側(cè)術(shù)后腫脹程度：通過(guò)測(cè)量患者雙下肢內(nèi)踝尖上5 cm處周徑大小并進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估患肢術(shù)后腫脹程度，于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后3 d各測(cè)量一次，計(jì)算雙下肢周徑差異，差異越大，腫脹越嚴(yán)重。③統(tǒng)計(jì)患者住院天數(shù)。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3踝-后足評(píng)分 參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)制定的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔10〕于患者術(shù)后4 w、8 w、12 w時(shí)評(píng)估其踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高，表明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

兩組患者入院時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

2.2 兩組患者患肢周徑增加值對(duì)比

兩組患者入院時(shí)患肢周徑增加值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后的患者周徑增加值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者患肢周徑增加值對(duì)比

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)后踝-后足功能評(píng)分對(duì)比

兩組患者入院時(shí)踝-后足功能評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后4周、8周和12周時(shí)的踝-后足功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者術(shù)后踝-后足功能評(píng)分對(duì)比

3 討論

隨著工業(yè)化發(fā)展的增快，骨折在臨床中的發(fā)生率也不斷增高，一旦發(fā)生骨折，患者將會(huì)產(chǎn)生疼痛、肢體活動(dòng)障礙等問(wèn)題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此骨折術(shù)后康復(fù)問(wèn)題也成為骨折患者的臨床醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念的提出和應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在臨床中逐漸彰顯，該理念在骨科中應(yīng)用效果更是顯著。呂振邦〔11-12〕等研究指出，加速康復(fù)外科理念在髖部骨折患者的護(hù)理中具有十分顯著的效果，通過(guò)一系列優(yōu)化措施，減輕了患者圍術(shù)期的疼痛，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而加快其康復(fù)進(jìn)程。加速康復(fù)外科理念提倡早期，包括早期活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期康復(fù)鍛煉等〔13〕，本次研究基于該理念對(duì)我院近期收治的踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊哌M(jìn)行了早期冷敷，也取得了較好的效果。

3.1 早期冷敷對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)早期冷敷，其術(shù)后疼痛和肢體腫脹程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，雷曉麗〔14〕研究也指出，不同時(shí)間點(diǎn)的冰袋冷敷對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后腫脹和疼痛影響不同，越早期的冷敷，越有利于患者腫脹和疼痛的緩解，這一結(jié)果與本文基本一致。冷敷能夠通過(guò)促使局部血管收縮，減慢血流速度來(lái)減少早期創(chuàng)傷的血腫和出血，此外，還可以通過(guò)抑制細(xì)胞的活動(dòng)，延緩神經(jīng)的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性來(lái)減輕患者的疼痛，本次研究在患者入院后和手術(shù)后立即進(jìn)行了冷敷，因此患者的疼痛和患肢腫脹在早期即得到了有效的控制，這一結(jié)論在樊姍〔15〕等學(xué)者的相關(guān)研究中也得以證實(shí)。

3.2 早期冷敷對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果表明基于加速康復(fù)外科理念的早期冷敷可有效減少踝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后腫脹嚴(yán)重，因此在骨折后1-3d內(nèi)張力性水皰極易發(fā)生，這一并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)影響手術(shù)的實(shí)施，通過(guò)早期冷敷，能夠有效降低局部組織的對(duì)氧的消耗量，進(jìn)而減少組織液或淋巴液的生成，進(jìn)一步減少滲血、滲液和水皰的形成，從而為手術(shù)提供最佳時(shí)機(jī)，骨折術(shù)后患者術(shù)后感染在臨床中并不少見(jiàn)，然而早期冷敷能夠通過(guò)促使局部血管收縮和血流減少來(lái)降低細(xì)胞的新陳代謝和細(xì)菌的活力，進(jìn)而限制了炎癥的擴(kuò)散，減少了術(shù)后感染的發(fā)生。并發(fā)癥減少，能夠有效加快患者的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)一步也會(huì)縮短患者的住院時(shí)間。

3.3 早期冷敷對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的影響

本次研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后踝-后足功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。踝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象，術(shù)后疼痛和肢體腫脹也會(huì)影響患者的康復(fù)活動(dòng)，術(shù)前進(jìn)行早期冷敷，能夠盡快實(shí)施手術(shù)，進(jìn)而減輕踝關(guān)節(jié)的損傷，增加其運(yùn)動(dòng)范圍和復(fù)原進(jìn)度，術(shù)后早期冷敷，能夠有效減輕患者疼痛和腫脹，促進(jìn)患者就盡早進(jìn)行踝足康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊哌M(jìn)行早期冷敷，可有效減輕患者圍術(shù)期疼痛，減輕患肢腫脹，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，促進(jìn)患者踝足功能的盡快恢復(fù)，該方式值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突