張純 陳佳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石巿中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)PICC護(hù)理門診 435000

乳腺癌是一種危及女性身體健康與生命安全的惡性疾病，具有較高的臨床發(fā)病率與病死率，患者的身心均會受到疾病的嚴(yán)重影響。當(dāng)前，手術(shù)治療是促進(jìn)乳腺癌患者恢復(fù)健康和提高生存質(zhì)量的重要手段，而術(shù)后化療更是提高患者存活率的首選方法。患者在接受術(shù)后化療時，需要進(jìn)行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，由于這項穿刺置管的效果對術(shù)后化療是否能夠順利完成存在直接影響。因此，為了提高PICC穿刺成功率以及穿刺后的效果，許多醫(yī)院臨床上都對此給予了密切關(guān)注〔1〕。部分醫(yī)院提出采取PDCA循環(huán)法管理來提高PICC的管理質(zhì)量，以提高乳腺癌患者術(shù)后化療的生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度，減少甚至杜絕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究探討乳腺癌手術(shù)治療后化療患者PICC質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①告知患者及家屬本研究的詳細(xì)過程后，同意并簽署知情同意協(xié)議書者；②研究期間患者及家屬都積極配合相關(guān)醫(yī)護(hù)工作的開展者；③患者的臨床預(yù)估生存期在1年及以上者；④術(shù)后接受化療治療者〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神類疾病或較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②對醫(yī)護(hù)工作的配合度較低，中途要求退出者；③存在較為嚴(yán)重的凝血功能障礙或異常者；④出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臟器疾病或功能障礙者〔3〕。選取我院2018年1月至2019年12月接收的術(shù)后行化療治療的乳腺癌患者106例，根據(jù)臨床PICC質(zhì)量管理方案的差異分為研究組與對照組，每組53例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

兩組患者均采用PICC置管后化療措施，所使用的導(dǎo)管長度60 cm，型號為三向瓣膜4Fr；將導(dǎo)管穿刺到合適的靜脈位置后使用無菌的透明醫(yī)用貼膜固定導(dǎo)管。同時，對照組對PICC置管管理實施常規(guī)護(hù)理方法干預(yù)：在正式化療前向患者講解置管操作方法以及可能引起的不適感和并發(fā)癥，使得患者對置管以及化療具有一定的了解；提醒并監(jiān)督患者在PICC穿刺置管前半小時內(nèi)盡量減少肢體活動；穿刺前結(jié)合患者的血管情況選擇合適的穿刺點，然后進(jìn)行壓迫和消毒處理，穿刺成功后持續(xù)觀察置管效果，并定期維護(hù)PICC導(dǎo)管〔4〕。研究組實施PDCA循環(huán)法進(jìn)行PICC置管管理，相關(guān)的操作步驟如下。

1.2.1計劃(plan) 選取臨床經(jīng)驗比較豐富、具備較強(qiáng)溝通交流能力以及責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)理人員組建PICC質(zhì)量管理小組，簡稱“質(zhì)管小組”，小組成員相互協(xié)調(diào)、共同完成PDCA循環(huán)管理的整個過程〔5〕。首先，查閱以往乳腺癌患者的病歷以及醫(yī)護(hù)過程，了解乳腺癌疾病的癥狀、用藥類型、患者的不適感受等，掌握常見的乳腺癌PICC帶管過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，深入探索這些并發(fā)癥發(fā)生的原因以及預(yù)防辦法，了解常規(guī)的PICC質(zhì)量管理中存在的問題；然后，以提高PICC質(zhì)量管理效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率為主要目標(biāo)，結(jié)合上述資料查閱、問題總結(jié)結(jié)果制定一套具有操作性、科學(xué)性的管理方案〔6〕。

1.2.2實施(do) 首先，質(zhì)管小組全體人員共同學(xué)習(xí)PICC置管的相關(guān)知識，包括置管流程、穿刺過程與穿刺后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、可采取的預(yù)防措施等內(nèi)容，要求每一名成員都必須做到熟悉和掌握；開展護(hù)理崗位職業(yè)道德教育和培養(yǎng)，制定嚴(yán)格的崗位制度，并采取合理的激勵機(jī)制，促進(jìn)護(hù)理人員主動完成、并不斷完善崗位工作，提高他們的責(zé)任心。其次，對PICC置管操作進(jìn)行嚴(yán)格管理：①要求護(hù)理人員在進(jìn)行PICC置管操作前查閱患者的病歷，詢問患者的病史，與患者核實身份信息，與主治醫(yī)生討論患者的病情，對患者的身體狀況做出科學(xué)的評估，從而制定與之相適應(yīng)的護(hù)理方案，并向患者及家屬詳細(xì)介紹護(hù)理流程、方法以及目的，促進(jìn)患者及家屬對PICC置管的了解，使得患者能夠提前做好心理準(zhǔn)備，預(yù)防穿刺時過度緊張而導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到損傷。②PICC置管成功的次日，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳運動，先緊握拳頭2s，然后松開，如此反復(fù)做200～300次，每日早中晚各做1遍，直到拔管；同時，加強(qiáng)病房巡視工作，日常護(hù)理工作需要及時做好護(hù)理記錄，密切觀察穿刺點的情況，完成置管1日后若未出現(xiàn)滲血情況可使用熱水袋熱敷穿刺點上方，每次熱敷1 h左右，每日進(jìn)行3次以上，熱敷時需要預(yù)防燙傷；護(hù)士交接班需要做好床邊交接，將患者整個班次中的表現(xiàn)交接清楚，尤其是一些突發(fā)情況，如穿刺點滲血、患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、發(fā)熱等癥狀。

1.2.3檢查(check) 質(zhì)管小組需要定期檢查導(dǎo)管的運作情況，并對導(dǎo)管的使用情況進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括：穿刺點的護(hù)理情況以及患者醫(yī)護(hù)資料的記錄是否完整、準(zhǔn)確，患者的握拳運動是否正確、導(dǎo)管的護(hù)理工作是否及時有效。根據(jù)評估結(jié)果制定出新的護(hù)理計劃和檢測評估流程。

1.2.4處理(action) 質(zhì)管小組的護(hù)理人員需要認(rèn)真落實和貫徹護(hù)理計劃，記錄患者的穿刺成功率以及穿刺過后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。對于穿刺效果較好且護(hù)理工作執(zhí)行較好的，可進(jìn)行經(jīng)驗分享與推廣；對效果較差且護(hù)理工作開展不理想的患者，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行分析，并將相關(guān)的護(hù)理流程與操作加以完善和改進(jìn)。改進(jìn)后的護(hù)理計劃在使用后，還需要進(jìn)行不斷的監(jiān)督、評估和改進(jìn)，直到整個流程達(dá)到最佳狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用生活質(zhì)量評估量表(ADL)對兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，總分100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好〔7〕。②觀察兩組患者PICC質(zhì)管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、非計劃性拔管、血栓性靜脈炎等癥狀〔8〕。③使用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度專用量表評估患者的護(hù)理滿意度，分為十分滿意、基本滿意和不滿意，十分滿意是指患者及家屬對護(hù)理人員的護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度以及健康教育知識宣講等都非常認(rèn)可；基本滿意是指相關(guān)的護(hù)理服務(wù)沒有充分滿足患者的需求；不滿意則是護(hù)理工作開展效果較差。滿意度=十分滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生活質(zhì)量

兩組護(hù)理前的生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；護(hù)理后研究組的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評分

2.2 兩組患者PICC置管期間的并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者PICC置管期間的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 PICC置管期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 兩組置管期間的護(hù)理滿意度

研究組患者對本次PICC置管的護(hù)理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組置管期間的護(hù)理滿意度〔n(%)〕

3 討論

乳腺癌屬于一種惡性高發(fā)性疾病，嚴(yán)重危害患者身心健康的同時，對患者的家庭幸福感也帶來極大的影響。此外，乳腺癌還是一種癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移性腫瘤疾病，若早期不能得到及時治療，很可能出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的情況，從而對患者的身體健康帶來極大的危害，甚至威脅到患者的生命安全〔9〕。PICC置管化療的安全性較高、日常維護(hù)比較簡單，是一種比較理想的置管化療方式。目前，臨床上通過PICC置管化療的方式抑制乳腺癌患者術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移具有較好的效果〔10〕。但是，置管化療始終是一種侵入性治療措施，長期使用導(dǎo)管會對血管壁、穿刺點的皮膚造成損傷，從而引起靜脈炎、穿刺感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥，對患者的情緒狀態(tài)造成不良影響，降低其治療依從性和療效〔11〕。所以，臨床上十分重視乳腺癌術(shù)后化療患者PICC置管質(zhì)量的管理。

PDCA循環(huán)管理法是19世紀(jì)30年代提出的針對企業(yè)管理工作的一種新型管理理念，在企業(yè)管理中的應(yīng)用獲得了良好的效果，當(dāng)前在醫(yī)院的臨床管理中也得到了廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)法主要有4個階段，即計劃、實施、檢查、處理，每一個階段都具有科學(xué)的管理要求和規(guī)范的管理流程，大大提高的管理效率與質(zhì)量〔12〕。乳腺癌術(shù)后化療患者PICC置管質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法后，使得置管管理工作得到細(xì)化、量化、程序化，管理的條理更加清晰，能夠?qū)颊叩牟l(fā)癥及護(hù)理人員的操作起到高效的監(jiān)督作用，從而盡早發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理工作中的問題，查缺補漏，不斷減少不良護(hù)理操作事件的發(fā)生率〔13〕。有報道，對行 PICC 置管的乳腺癌患者采用 PDCA 護(hù)理模式可明顯改善患者焦慮狀態(tài)，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，對其病情恢復(fù)發(fā)揮重要意義〔14〕。本研究結(jié)果也顯示，研究組護(hù)理后的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，研究組患者PICC置管期間的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，而研究組患者對本次PICC置管的護(hù)理滿意度明顯高于對照組。所以，本研究認(rèn)為，PDCA循環(huán)法在乳腺癌術(shù)后化療患者PICC質(zhì)量管理中的應(yīng)用，明顯提高了患者的生活質(zhì)量和對護(hù)理工作的滿意度，使得患者置管期間的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，說明PDCA循環(huán)法對提升PICC質(zhì)量管理具有積極影響，值得應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突