張蕊 段晶晶 張利利

山東大學(xué)第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250000

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中較為嚴(yán)重的一種，由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺氧缺血導(dǎo)致的心肌壞死而引起，起病急，病情進(jìn)展快，常并發(fā)心律失常、心絞痛等癥狀〔1〕。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要報(bào)道〔2〕，我國(guó)冠心病患病人數(shù)約1100萬(wàn)，AMI死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是通過及時(shí)開通狹窄或閉塞的血管，改善缺血區(qū)供血，對(duì)挽救AMI患者生命和改善預(yù)后均具有重要的作用〔3〕。但由于術(shù)后再狹窄及并發(fā)癥的存在，AMI患者PCI術(shù)后的康復(fù)過程是一個(gè)漸進(jìn)的長(zhǎng)期過程，患者易出現(xiàn)急躁情緒、依從性不佳等情況，采取屈服的應(yīng)對(duì)方式，不利于患者的心理健康和心身康復(fù)〔4〕。為保證患者的生命健康，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究實(shí)施階梯式護(hù)理模式觀察其對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心理困擾和應(yīng)對(duì)方式的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月期間于該院行PCI術(shù)治療的AMI患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②確診為AMI，在該院行首次PCI術(shù)后的患者；③有良好的理解能力，能進(jìn)行有效溝通；④患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需特殊處理，或術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次入院者；②伴心、腦、腎等重要臟器衰竭等危重病癥；③既往精神疾病史，或有溝通理解能力障礙者；④患者及其主要照顧者不配合或配合條件不足者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男22例、女18例；年齡25～78歲，平均(58.43±8.24)歲；梗死部位：前壁梗死14例，下壁梗死11例，后下壁梗死7例，側(cè)壁梗死8例；文化程度：初中及以下8例，高中18例，大專及以上14例；合并高血壓12例，合并糖尿病17例。對(duì)照組男24例、女16例；年齡28～77歲，平均(57.97±9.25)歲；梗死部位：前壁梗死12例，下壁梗死9例，后下壁梗死8例，側(cè)壁梗死11例；文化程度：初中及以下9例，高中20例，大專及以上11例；合并高血壓14例，合并糖尿病18例。兩組性別、年齡、梗死部位、文化程度及合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予術(shù)前準(zhǔn)備、PCI術(shù)后和AMI常規(guī)護(hù)理，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的重要性，通過集體授課、個(gè)體化干預(yù)等方式提高患者認(rèn)知，強(qiáng)化心理指導(dǎo)，并囑患者出院后定期復(fù)查。觀察組采用階梯式護(hù)理模式干預(yù)：①AMI起病急，病情進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)患者常伴瀕死感和恐懼感，術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者介紹手術(shù)方案，評(píng)價(jià)患者心理狀況，耐心細(xì)致地做好患者及家屬的思想工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提供支持性心理護(hù)理。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情，擇期行PCI術(shù)。②術(shù)后1～2 d，患者意識(shí)清楚一直處于絕對(duì)臥床狀態(tài)，病情恢復(fù)緩慢，護(hù)理人員及時(shí)與患者進(jìn)行針對(duì)性溝通，列舉成功案例積極鼓勵(lì)，耐心撫慰患者情緒，解答患者及家屬的疑慮和擔(dān)憂，幫助患者消除緊張、焦慮、抑郁心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者治療依從性。并提供飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維度、高維生素的食物，少食多餐，避免術(shù)后消化系統(tǒng)障礙。③術(shù)后3～8 d，為患者制定個(gè)性化的功能鍛煉方案，包括肢體主動(dòng)伸屈訓(xùn)練、下床活動(dòng)步行、上下樓梯訓(xùn)練等，覆蓋患者從臥床休息至下床活動(dòng)的整個(gè)過程，幫助患者盡早恢復(fù)基本生活自理活動(dòng)，適應(yīng)家庭生活，從而提高患者自信心。④出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知患者日常生活中吸煙酗酒等不良行為的壞處，PCI術(shù)后可能發(fā)生的不良事件及常見癥狀，及時(shí)就醫(yī)，避免延誤治療，并提醒家屬督促患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)干預(yù)前后的心理健康狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，提示焦慮、抑郁負(fù)性心理癥狀越嚴(yán)重。②采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MCMQ)評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式，包括面對(duì)、回避及屈服三個(gè)因素，評(píng)分越高，提示應(yīng)對(duì)方式越趨于這個(gè)因素。③采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷評(píng)價(jià)治療前后的依從性，包括合理飲食、定期運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、定期復(fù)查等項(xiàng)目。④采用心肌梗死多維度量表(MIDAS)評(píng)價(jià)干預(yù)前后的生活質(zhì)量，包括軀體活動(dòng)(12個(gè)條目)、安全性(9個(gè)條目)、情緒反應(yīng)(4個(gè)條目)、依賴性(3個(gè)條目)、飲食(3個(gè)條目)、擔(dān)心用藥(2個(gè)條目)及藥物不良反應(yīng)(2個(gè)條目)7個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分制(0～4分)，總分140分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越低。⑤記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

2.2 兩組患者M(jìn)CMQ應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前兩組MCMQ各因素評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)CMQ各因素評(píng)分比較

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組依從性均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者M(jìn)IDAS生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組MIDAS生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MIDAS生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后MIDAS生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

AMI是因長(zhǎng)期嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，PCI已成為AMI患者臨床治療的首選方法，可盡早實(shí)現(xiàn)梗死血管再灌注，恢復(fù)瀕死心肌正常功能，減少心律失常、嚴(yán)重心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生〔5-6〕。但由于AMI患者多為急診入院監(jiān)護(hù)治療行急診PCI手術(shù)，患者對(duì)疾病的治療和預(yù)后常表現(xiàn)出明顯的不確定感，擔(dān)心疾病對(duì)家庭和工作造成影響。黃曾艷等〔7-8〕多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，AMI患者存在不同程度的焦慮和抑郁等負(fù)面心理，而這些負(fù)面心理又可能導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生。抑郁與AMI密切相關(guān)，其主要機(jī)制為抑郁可導(dǎo)致血小板聚集，并改變血管內(nèi)皮病理樣改變，使血壓和血脂水平升高，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化甚至AMI；AMI患者PCI術(shù)后腫瘤壞死因子(TNF-α)表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)細(xì)胞間黏附因子、γ干擾素、E選擇素等細(xì)胞因子大量分泌，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)損傷，進(jìn)而誘發(fā)抑郁癥狀〔9-10〕。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)密切關(guān)注AMI患者PCI術(shù)后的心理變化，研究證實(shí)采用有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)可有效改善患者負(fù)面心理，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔11-12〕。

階梯式護(hù)理模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種急救護(hù)理措施中效果顯著且安全有效的護(hù)理方法，通過多層次、全方位的積極救治，可提高救治成功率，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后〔13-14〕。本研究以階梯式方法將AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)過程劃分為4個(gè)階段，第1階段為術(shù)前健康教育和心理護(hù)理，獲得患者理解和支持，便于后續(xù)治療和護(hù)理工作的高效開展；第2階段為術(shù)后臥床期間的靜養(yǎng)，耐心解答患者和家屬的疑惑，提供飲食指導(dǎo)；第3階段為術(shù)后功能鍛煉，為患者提供科學(xué)的鍛煉指導(dǎo)，避免急進(jìn)式或退縮式鍛煉，護(hù)理人員可借助演示手冊(cè)、演示視頻、真人示范等多種視覺強(qiáng)化干預(yù)，降低動(dòng)作難度，提高患者堅(jiān)持功能鍛煉的信心，使患者始終處于階梯式功能鍛煉的上升通道；第4階段是出院指導(dǎo)，AMI患者出院后需長(zhǎng)期服藥，可能產(chǎn)生生理、心理和社會(huì)方面的壓力，自我管理行為和依從性不高，而通過出院前健康教育強(qiáng)化干預(yù)，可提高患者的心理健康水平和希望水平，及時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的不良事件。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了階梯式護(hù)理模式干預(yù)可有效改善患者術(shù)后心理困擾，提高其心理健康水平。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體對(duì)各種應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)行為和認(rèn)識(shí)活動(dòng)，積極的應(yīng)對(duì)方式可緩解應(yīng)激時(shí)間帶來的壓力，而消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)加重應(yīng)激和負(fù)性心理的產(chǎn)生。已有研究〔15〕證實(shí)，積極應(yīng)對(duì)方式可提高患者的生活質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分顯著低于對(duì)照組，依從性和MIDAS生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示階梯式護(hù)理模式干預(yù)效果顯著，可明顯改善患者應(yīng)對(duì)方式，提高治療依從性和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究納入樣本量較小，還需后續(xù)開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，階梯式護(hù)理模式對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心理困擾和應(yīng)對(duì)方式的改善效果顯著，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突