魏霞 付社竹 陳藝丹 韓曉玲

珠海市人民醫(yī)院(暨南大學附屬珠海醫(yī)院)護理部 519000

靜脈治療是臨床中住院患者施行治療的主要途徑之一，也是執(zhí)行臨床中最多的操作技術(shù)〔1〕，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計資料示，靜脈治療在所有用藥途徑中占有很大比例，可達總給藥途徑數(shù)的40%～50%左右〔2-3〕。我國 78% 的護士的日常工作與靜脈治療有關(guān)，90%以上住院患者需接受靜脈治療〔4〕。靜脈治療在為患者帶來益處的同時，也存在諸如靜脈炎、液體外漏、損傷血管、護士針刺傷等技術(shù)風險及護理安全隱患〔5〕。藥物分配、管理，職業(yè)防護等等也是影響輸液安全的重要因素。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)原為工業(yè)工程管理應(yīng)用的方法，是一種前瞻性的可靠的分析方法，通過系統(tǒng)中的每一個所有可能造成的影響進行分析，做到在錯誤發(fā)生前即采取措施加以預防，在有效降低風險事件的發(fā)生方面具重要的臨床意義〔6〕。Dastjerdi等人系統(tǒng)回顧了FMEA在健康衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，認為FMEA的運用是減少風險和提高服務(wù)質(zhì)量的有效辦法〔7〕。2018年10月17日該院靜療小組自行設(shè)計《靜脈治療橫斷面調(diào)查表》對珠海市人民醫(yī)院當天708例行靜脈輸液治療的患者進行現(xiàn)場調(diào)查，運用FMEA結(jié)合調(diào)查結(jié)果分析可能影響靜脈輸液安全的因素，對安全輸液一體化靜脈治療方案的制定具有啟示意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①對象與方法：調(diào)查采取了方便抽樣的方法，選取2018年10月17日當天珠海市人民醫(yī)院所有住院靜脈治療患者，共28個臨床科室708例樣本。其中男392例、女316例，平均年齡(62.76±9.17)歲。②調(diào)查工具：①靜脈治療橫斷面調(diào)查表《靜脈治療橫斷面調(diào)查表》參照2014年5月1日，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會為規(guī)避靜脈治療風險、提高靜脈治療質(zhì)量，推廣實施了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》(以下簡稱“行業(yè)標準”)〔8〕，及我院靜療小組的護理專家結(jié)合FMEA前瞻性風險評估的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。調(diào)研表由2部分組成：第 1部分為一般情況，包括病區(qū)、住院人數(shù)、靜脈輸液治療人數(shù)、輸液總瓶數(shù)、患者年齡、性別等；第2部分為靜脈治療相關(guān)行為：①穿刺者的基本資料，包含穿刺者的姓名、層級、工作年限；工作年限：≤1年(含1年內(nèi))、≥1年<3年、≥3年<5年、≥5年；②輸液工具的應(yīng)用，包括鋼針使用、輸液時間>4 h時使用鋼針、單次輸液使用鋼針、開放式留置針、密閉式普通留置針、密閉式無針式留置針、使用中心靜脈置管(CVC)、使用經(jīng)外周留置的中心靜脈導管(PICC)、使用輸液港等情況；③藥物，化療藥、營養(yǎng)及脂肪乳制劑等、中藥制劑、血管活性藥物、脫水劑、輸血、其他刺激性藥物；④穿刺部位，留置針：前臂、手背、關(guān)節(jié)、頭皮靜脈、下肢、其他；⑤敷貼固定情況，敷貼卷邊、敷貼內(nèi)有滲血、無更換標識、標識不清；⑥導管固定與維護，輸液接頭是否高于導管尖端，是否采用高舉平臺法，留置針端口、延長管內(nèi)是否有回血、肝素帽或無針接頭是否有回血、夾子使用是否正確；⑦輸液并發(fā)癥，外滲、靜脈炎、穿刺點發(fā)紅、其他(注明)；⑧護士操作，靜脈輸液操作、管道前后沖封管維護等?？們?nèi)容效度CVI系數(shù)為0.88,說明內(nèi)容效度較好。利用本次調(diào)查所有樣本進行內(nèi)部一致性檢測，調(diào)查表Cronbach's a系數(shù)為0.82,表明該調(diào)查表信度較好。②護士靜脈治療培訓知識問卷護士掌握靜脈治療相關(guān)知識的情況。根據(jù)行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院規(guī)范化培訓課程的具體內(nèi)容，設(shè)計護士靜脈治療培訓知識問卷。包括100道題目，總分為100分。

1.2 實施方法

1.2.1靜療小組管理人員聯(lián)合各科室靜療聯(lián)絡(luò)員組成靜脈治療橫斷面調(diào)研小組，所有成員調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓，掌握檢查標準和檢查方法。調(diào)查前行動保密，確保數(shù)據(jù)的真實性；調(diào)研小組人員現(xiàn)場評估按調(diào)查表內(nèi)容逐項填寫，發(fā)放的問卷當場收回。本次調(diào)研共收集708份患者靜脈治療質(zhì)量樣本，護士靜脈治療培訓知識問卷發(fā)放265份，回收265份，有效回收率為100%。

1.2.2FMEA風險分析組建FMEA團隊，由靜療小組管理人員、護理部質(zhì)控專員組成，針對FMEA知識全員進行系統(tǒng)培訓，掌握FMEA工具使用方法，通過頭腦風暴法回顧靜脈輸液的各個環(huán)節(jié)，用數(shù)字進行編號并繪制流程圖。列出潛在失效模式，計算風險優(yōu)先指數(shù)，應(yīng)用 10 分制法對各失效模式的嚴重程度(S，發(fā)生后造成的后果)、發(fā)生概率(O，發(fā)生的可能性及頻次)及偵測度(D，發(fā)生前可能被檢測出來的機會)三項因子進行等級評估〔5〕，每項因子分值在 1～10 分之間，1 分表示：不造成患者傷害、幾乎不可能發(fā)生、差錯總能及時發(fā)現(xiàn)，10 分表示：造成患者永久性傷害、幾乎總是發(fā)生、差錯不能被發(fā)現(xiàn)〔6〕，根據(jù)評估分值計算出 PICC 非計劃性拔管各失效模式的風險優(yōu)先值(RPN= S×O×D)，并將計算結(jié)果由高到低進行風險排序，選擇前1～5項進行潛在失效原因分析，見表2。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分數(shù)表示，行描述性統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)+標準差描述。符合正態(tài)分布，方差齊的計量資料，兩樣本的均數(shù)比較使用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采取秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采取χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 輸液橫斷面調(diào)查結(jié)果

當日接受靜脈治療的患者總數(shù)為708例次，其中使用鋼針219例(30.9%)，外周靜脈留置針439例(62.0%)，PICC 14例(1.98%)，CVC 35 例(4.94%)。鋼針及留置針的不規(guī)范使用情況使用鋼針的219例患者中：規(guī)范使用180例(82.20%)，不規(guī)范使用39例(17.80%)，外周靜脈留置針的439例患者中：規(guī)范使用205例(46.69%)，不規(guī)范使用234例(53.30%)。鋼針與留置針的不規(guī)范使用情況，見表1。

2.2 靜脈輸液安全風險失效分析與改進措施

見表1。

表1 輸液橫斷面調(diào)查結(jié)果〔n(%)〕

表2 靜脈輸液安全風險失效分析與改進措施

表3 護士靜脈治療培訓知識問卷結(jié)果

3 討論

在靜脈輸液流程中使用FMEA分析流程中可能出現(xiàn)的風險點，簡單有效，并能根據(jù)具體情況具體分析〔9-10〕。臨床靜脈輸液流程包含多個環(huán)節(jié)，較為繁瑣。日常輸液工作又有著極強的重復性〔11〕。近年來的文獻表明，靜脈輸液過程在風險識別，風險干預上有著一定的難度〔12-13〕。本研究使用FMEA工具，對靜脈輸液全流程進行梳理和分析，可以有效地進行風險評估，幫助臨床護士識別和控制潛在危險因素的發(fā)生，加強風險管理，從而提高臨床靜脈輸液的質(zhì)量，保證患者安全。

應(yīng)用FMEA對輸液安全橫斷面檢查的結(jié)果進行風險分析，可以有效地幫助臨床護理工作管理者找到首要干預的目標〔14-16〕。本研究中，采取了多種檢查輸液安全質(zhì)量的指標，包括鋼針及留置針的不規(guī)范使用情況，輸液工具的應(yīng)用，穿刺部位的選擇等等。在多種指標指示需要干預靜脈輸液質(zhì)量時，何種問題是首要問題，往往成為臨床護理管理者較為迷惑的問題。使用FMEA風險管理工具，可以結(jié)合醫(yī)院本身的實際情況，對靜脈輸液全流程進行風險篩選和排序，有效明確需要優(yōu)先干預的核心問題。

本研究因為是在一家市級三甲醫(yī)院中進行的調(diào)查，具有樣本量代表性上的局限性。但使用FMEA的使用，是有著根據(jù)實際情況進行逐步分析的特點。針對本研究中的橫斷面調(diào)查結(jié)果進行詳細的分析，可以為其他的護理管理者提供分析參考。

靜脈治療是護理工作十分重要的組成部分，《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》是我國靜脈治療護理領(lǐng)域第一個行業(yè)標準。根據(jù)此次橫斷面調(diào)查的結(jié)果，針對目前臨床上護士存在的對靜脈治療相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行不佳的情況，十分有必要開展相關(guān)的教育與培訓，加強臨床操作規(guī)范性的督察，從而更好地貫徹落實靜脈治療護理行業(yè)標準，保障護理安全，提高護理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突